REGISTRO DE PADRES PUTATIVOS DE LA FLORIDA
SOLICITUD DE BÚSQUEDA
LEA ATENTAMENTE la información impresa al dorso de este formulario. ESCRIBA EN LETRA DE IMPRENTA CLARAMENTE.
Parte 1: INFORMACIÓN DEL PADRE PUTATIVO (INSCRITO) (Si no se conoce la fecha de nacimiento, proporcione la edad aproximada del padre)
NOMBRE
COMPLETO DEL
INSCRITO
PRIMERO SEGUNDO
APELLIDO (INCLUYA CUALQUIER
SUFIJO)
FECHA DE
NACIMIENTO
DIRECCIÓN DEL
INSCRITO
CALLE CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO
POSTAL
DESCRIPCIÓN
FÍSICA
DEL PADRE
Parte 2: INFORMACIÓN DE LA CONCEPCIÓN
FECHA DE CONCEPCIÓN (MES, DÍA, AÑO) LUGAR DE CONCEPCIÓN (Debe incluir la ciudad y el estado, entre otros datos)
Parte 3: INFORMACIÓN DE LA MADRE (Si no se conoce la fecha de nacimiento, proporcione la edad aproximada de la madre)
NOMBRE
COMPLETO DE
SOLTERA DE LA
MADRE
PRIMERO SEGUNDO
APELLIDO DE SOLTERA
APELLIDO LEGAL
DE LA MADRE
APELLIDO LEGAL FECHA DE NACIMIENTO
DIRECCIÓN DE LA
MADRE
CALLE CIUDAD
ESTADO
CÓDIGO
POSTAL
DESCRIPCIÓN
FÍSICA
DE LA MADRE
Parte 4: INFORMACIÓN DEL NIÑO (Si no se conoce la fecha de nacimiento exacta, proporcione una fecha estimada).
NOMBRE
COMPLETO DEL
NIÑO
PRIMERO SEGUNDO
APELLIDO (INCLUYA SUFIJO)
SEXO
FECHA DE NACIMIENTO CIUDAD DE NACIMIENTO
CONDADO DE
NACIMIENTO
ESTADO DE NACIMIENTO
Los honorarios no son reembolsables
Cantidad Monto
El honorario por búsqueda de $9.00 incluye la emisión de un certificado firmado por el jefe de la Oficina de Registro del Estado
que certifica que:
a) la identidad y la información del contacto (si la hay) de cada padre biológico soltero registrado que coincide con el pedido de
búsqueda es suficiente como para que dicha persona pueda ser considerada el posible padre del niño en cuestión; O BIEN
b) se ha realizado una búsqueda diligente de las personas registradas que podrían ser el padre biológico soltero del niño en cuestión
y no se ha encontrado un registro que coincida con la búsqueda
.
1
=
$9.00
PEDIDOS DE URGENCIA (Opcional) : honorario adicional de $10.00 por pedido. Marque la casilla y escriba $10.00 en el recuadro si desea un servicio de URGENCIA.
(Consulte la información titulada Tiempo de Respuesta) El sobre debe decir "URGENTE".
No
$
DH 1963 (Rev. 7/05)
MONTO TOTAL INCLUIDO
: Cheque o giro postal pagadero a
Vital Statistics
en dólares estadounidenses
(NO ENVÍE DINERO EN EFECTIVO)
Las leyes de la Florida imponen un cargo por servicio adicional de $15 si el cheque es rechazado
Proporcionar información falsa u obtener información confidencial para fines fraudulentos es un delito grave punible por los términos y
condiciones establecidos en los Estatutos de la Florida.
NOMBRE DEL SOLICITANTE/INFORMACIÓN DE ENVÍO
Nombre del
Solicitante
ESCRIBA EN
LETRA DE
IMPRENTA
PRIMERO SEGUNDO APELLIDO (INCLUYA CUALQUIER
SUFIJO)
DIRECCIÓN DE ENTREGA (INCLUYA NÚMERO DE
APARTAMENTO, SI CORRESPONDE)
CIUDAD ESTADO
CÓDIGO POSTAL
NÚMERO DE TELÉFONO DE SU CASA INCLUIDO EL
CÓDIGO DE ÁREA
( )
NÚMERO DE TELÉFONO DE SU TRABAJO
INCLUIDO EL CÓDIGO DE ÁREA
( )
FIRMA DEL SOLICITANTE
SI ES UN ABOGADO o AGENCIA, PROPORCIONE EL
NÚMERO DE LICENCIA/COLEGIO DE ABOGADOS
SI ES UN ABOGADO , PROPORCIONE EL NOMBRE DE LA PERSONA A LA QUE REPRESENTA Y LA
RELACIÓN DE LA MISMA CON EL INSCRIPTO
SI LA CERTIFICACIÓN SE DEBE ENVIAR POR CORREO A OTRA PERSONA O DIRECCIÓN, UTILICE LOS SIGUIENTES ESPACIOS PARA ESPICIFICAR EL NOMBRE Y
LA DIRECCIÓN DE ENVÍO.
ENVIAR A:
ESCRIBA EN
LETRA DE
IMPRENTA
PRIMERO SEGUNDO APELLIDO SUFIJO
NÚMERO DE TELÉFONO DE LA
CASA
( )
DIRECCIÓN DE ENVÍO (Y APARTAMENTO)
NÚMERO DE TELÉFONO DEL
TRABAJO
( )
CIUDAD ESTADO
CÓDIGO POSTAL
NOTA: SI EL SOLICITANTE ES EL INSCRITO (PADRE BIOLÓGICO SOLTERO), LA DECLARACIÓN JURADA QUE SE ENCUENTRA AL DORSO DE ESTE
FORMULARIO DEBE COMPLETARSE Y FIRMARSE ANTE UN NOTARIO Y ESTA SOLICITUD DEBE IR ACOMPAÑADA DE UNA IDENTIFICACIÓN CON
FOTOGRAFÍA.
$
X
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DH 1963 (Rev. 7/05)
INFORMACIÓN E INSTRUCCIONES PARA LA BÚSQUEDA DE PADRE PUTATIVO EN LA FLORIDA
Este formulario debe utilizarse
únicamente
cuando se solicita una búsqueda en el Registro de Padres Putativos.
NO
lo
utilice para presentar una Reclamación de Paternidad. Para eso, utilice una Reclamación de Paternidad (Formulario 1965
del Departamento de Salud) para presentarla ante el Registro de Padres Putativos de la Florida.
NOTA: Para que podamos conducir una búsqueda minuciosa, es importante que proporcione la mayor cantidad de información que
teng
a relacionada con el padre putativo, la madre o el niño.
ELEGIBILIDAD: Toda la información contenida en el Registro de Padres Putativos de la Florida es confidencial y no se debe divulgar en forma
pública. La información del registro sólo se revelará a:
a) Una entidad de adopción vinculada con la adopción planificada de un niño.
b) El padre biológico soltero inscrito, al recibir esta solicitud notarizada.
c)
Un tribunal, una vez emitida una orden judicial relacionada con un peticionario obrando por su propio derecho en una acción según este
capítulo.
"Entidad de adopción" según lo definido en la sección 63.032(3) de los Estatutos de la Florida, significa el departamento, una agencia, una
agencia de cuidado de niños registradas bajo la sección 409.176 de los Estatutos de la Florida, un intermediario o una agencia de colocación de
niños licenciada en otro estado que reúna los requisitos del departamento para colocar niños en el estado de la Florida.
"Departamento" según lo definido en la sección 63.032(8) de los Estatutos de la Florida, significa el Departamento de Servicios para Niños y
Familias
[Department of Children and Family Services].
"Agencia" según lo definido en la sección 63.032(5) de los Estatutos de la Florida, significa cualquier agencia de colocación de niños licenciada
por el departamento de conformidad con la sección 63.202 para colocar a menores en adopción.
"Intermediario" según lo definido en la sección 63.032(9) de los Estatutos de la Florida, significa un abogado licenciado o autorizado a ejercer
en este estado y que coloca o intenta colocar a un niño en adopción, que incluye colocar a un niño nacido en otro estado con ciudadanos de
este estado o país o colocar niños nacidos en este estado con ciudadanos de otro estado o país.
TIEMPO DE RESPUESTA: El tiempo de respuesta para el procesamiento de una solicitud dependerá de nuestro volumen de trabajo en el
momento en que la recibamos. Generalmente, una solicitud se completa en cinco días. Existe un procesamiento de URGENCIA disponible para
los que necesiten asegurar un servicio más rápido. Los pedidos que se reciban en un sobre con la inscripción URGENTE y que incluyan el pago
del honorario de $10.00 para procesamiento de urgencia recibirán un trato prioritario sobre el trabajo pendiente; no obstante, ninguna
certificación podrá emitirse hasta que hayamos recibido todas las pruebas, formularios, honorarios correspondientes y firmas requeridas, y
hasta asegurar que se cumplan los criterios establecidos por ley o por reglamento del departamento.
Utilizar únicamente cuando el solicitante sea un Padre Putativo que haya presentado una Reclamación de Paternidad
DECLARACIÓN JURADA DE PADRE PUTATIVO (PADRE BIOLÓGICO SOLTERO INSCRITO)
Juro o afirmo ser el inscrito y solicito una búsqueda en el Registro de Padres
Putativos de la Florida de una copia de mi inscripción en el mismo. He adjuntado
una copia de mi identificación con fotografía.
Nombre del inscrito en letra de imprenta
_____________________________________________________________
Firma del inscrito
De mi conocimiento o
Documento de
Identidad presentado
Tipo de identificación
presentada
Estado de ________________________________
Condado de_______________________________
Firmado y jurado en mi presencia el día __________ de _________ de 20 ______
Nombre del Notario en letra de imprenta
______________________________________________________________
Firma del Notario
(Coloque el sello del notario aquí)
ENVIAR POR CORREO A: DEPARTMENT OF HEALTH, VITAL STATISTICS, P.O. BOX 210, Jacksonville, FL 32231-0042
http://www.doh.state.fl.us/planning_eval/vital_statistics/Putative.htm