PERSONE CON DISABILITà
Modulo unificato per richiesta accesso in ZTL per contrassegno speciale
Nota per una corretta compilazione del modulo
- inserire tutti i dati richiesti (nome, cognome, ecc.)
- per numero di targhe valide si intende il totale delle targhe indicate sul presente modulo
- per data di decorrenza si intende il giorno da cui l’inserimento o la variazione della/e targa/ghe deve essere autorizzata (importante
per non incorrere in sanzioni)
- i titolari di contrassegno rilasciato da altro Comune, devono altresì trasmettere copia dell'autorizzazione e di un doc. d'identità
Il modulo - compilato in ogni sua parte e firmato - può essere trasmesso via fax al numero 06.46956660, o presentato
presso il nostro sportello al pubblico, sito in Piazzale degli Archivi n. 40. In caso di presentazione della domanda da parte
di persona delegata, è necessaria una delega in carta semplice e la copia dei documenti identificativi del delegante e del
delegato.
In alternativa, la segnalazione e/o la modifica delle targhe associate al permesso può essere direttamente
effettuata sull'applicativo web a disposizione sul nostro sito internet www.romamobilita.it
Per ulteriori informazioni:
-
-
-
Roma Servizi per la Mobilità S.r.l., Via di Vigna Murata, 60 - 00143 Roma
Sportello al Pubblico - Piazzale degli Archivi n. 40 dal lunedì al venerdì dalle 08:30 alle 16:00
Contact Center: 06 57003. Numero Verde: 800.154.451. Dal lunedì al venerdì dalle 8:00 alle 18:00
DISAB.002 REV. 30072019
NOME COGNOME
NATO/A A PROV. IL / /
CODICE FISCALE TELEFONO
RESIDENTE A PROV.
IN VIA / PIAZZA N. C.A.P.
GENITORE DI
NATO/A A PROV. IL / /
RESIDENTE A PROV.
IN VIA / PIAZZA N. C.A.P.
TITOLARE DEL CONTRASSEGNO SPECIALE N° DATA DI RILASCIO / /
RILASCIATO DAL COMUNE DI DATA DI SCADENZA / /
NUMERO DI TARGHE VALIDE 1 2 3 DATA DI DECORRENZA / /
La data non può essere precedente a quella di invio/presentazione della domanda
CHIEDE
l'autorizzazione all'accesso nella Zona a Traffico Limitato di Roma per i veicoli con le seguenti targhe:
ATTENZIONE: le targhe precedentemente autorizzate verranno sostituite con quelle - uniche valide - indicate su
questo modulo.
Non saranno accolte le richieste formulate per veicoli immatricolati come autocarri poiché, come stabilito dal Codice
della Strada, tali
veicoli sono adibiti esclusivamente al trasporto delle cose e delle persone addette all'uso o al trasporto delle cose stesse.
TARGA 1 TARGA 2 TARGA 3
Il/La sottoscritto/a, consapevole delle sanzioni penali, ai sensi dall’art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 in caso di dichiarazioni mendaci, di formazione o
uso di atti falsi, conferma che tutto quanto sopra dichiarato corrisponde a verità.
Il/La sottoscritto/a si impegna altresì a comunicare immediatamente a Roma Servizi per la Mobilità S.r.l. ogni variazione del contenuto di quanto dichiarato.
Roma, lì Firma
Il/La sottoscritto/a, avendo letto e compreso l'informativa sul trattamento dei dati personali pesente sul portale di Roma Servizi per la Mobilità S.r.l.
(www.romamobilita.it), presta consenso al trattamento dei dati personali, ai sensi del GDPR 2016/679, esclusivamente per lo svolgimento dei servizi di
competenza di Roma Servizi per la Mobilità S.r.l.
Roma, lì Firma
C.F.
