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MEDICAID STATE OF NEVADA DEPARTMENT OF HEALTH AND (State of Nevada, Department of Information Technology)

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RICHARD WHITLEY, MS
Director
STEVE SISOLAK
Governor
STATE OF NEVADA
DEPARTMENT OF HEALTH AND HUMAN SERVICES
DIVISION OF WELFARE AND SUPPORTIVE SERVICES
STEVE H. FISHER
Administrator
2059 - EM (242.0.0) - Spanish
Página 1 de 3
MEDICAID
Fecha:
Nombre del Caso:
Número del Caso:
MAABD - ADENDA
Por favor, complete las siguientes preguntas para que su solicitud de asistencia médica pueda ser evaluada correctamente.
¿Han estado usted o su cónyuge en un hospital, asilo de ancianos u otra institución
médica durante los últimos 3 meses? Usted Cónyuge
¿Está usted o su cónyuge actualmente en un hospital, asilo de ancianos u otra
institución médica? SÍ No
En caso afirmativo ¿quién?: Fecha de ingreso: Fecha de salida:
Nombre de la institucion/Dirección:
¿Ha sido usted o su cónyuge lesionado en un accidente? SÍ No ¿Quién? ¿Cuándo?
Si usted o su cónyuge reside en una institución médica, independientemente del estado de salud, ¿tiene
la intención de volver a casa? SÍ No
Marque la casilla para todos los recursos que tiene usted o un miembro de su hogar:
Ninguno Cuentas individuales de dinero indígena (IIM) Otros tipos de cuentas
Fondos/Planes de entierro Cuentas de retiro individuales (IRA) Otras casas, terrenos o edificios
Cuentas de cheques comerciales Cuentas Keogh (401K) Pagarés o contratos
Equipo de negocios/Inventario Derechos sobre Tierra/Minerales Caja fuerte
Dinero en efectivo disponible
$
Herencia en vida/Arrendamientos en vida Cuentas de ahorros
Certificados de depósito (CD) Seguros de vida Bonos de ahorro
Cuentas de cheques Ganado/Caballos Acciones/Bonos
Club de Navidad Reclamos mineros La casa donde vive
Cuentas de asociaciones de crédito Fondos fiduciarios disponibles Fondos Fiduciarios no disponibles
Otro
Si usted ha marcado cualquiera de las casillas anteriores por favor proporcione detalles a continuación.
Dueño(s) Tipo de Recurso Cuenta/Póliza# Valor Cantidad debida
2059 - EM (242.0.0) - Spanish
Página 2 de 3
¿Está designado alguno de los recursos mencionados anteriormente para costos de entierro? SÍ No
¿Cuál?
Enumere todos los automóviles, camiones, vehículos de recreación, remolques, etc. que usted tiene o está
comprando. Incluya vehículos que no están actualmente funcionando.
Dueño(s) Año, Marca
y Modelo
Valor ¿Está
matriculado
el vehículo?
Dueño(s) Año, Marca
y Modelo
Valor ¿Está
matriculado
el vehículo?
¿Alguien ha transferido, vendido, intercambiado o regalado dinero, vehículos, propiedades u otros recursos,
cerrado alguna cuenta de banco o comprado anualidades en los últimos 60 meses? SÍ No
En caso afirmativo,
anote la fecha: Lo que fue entregado: Valor: Precio total de venta:
¿Ha usted o su cónyuge ejecutado un fondo fiduciario, anualidades, orden judicial y/o comprado un pagaré, un
préstamo, o herencia en vida?
SÍ No En caso afirmativo, adjunte una copia(s) del documento(s) con esta solicitud.
Tenga en cuenta que, en virtud de las disposiciones de la asistencia médica para el cuidado institucional,
anualidades compradas a partir del 08 de febrero 2006 deben nombrar el Estado de Nevada como beneficiario
restante.
INFORMACIÓN DE INGRESOS
¿Reciben usted o su cónyuge ingresos de cualquier otra fuente aparte de la Seguridad Social?
SÍ No
Nombre Frecuencia de ingresos Cantidad
2059 - EM (242.0.0) - Spanish
Página 3 de 3
INFORMACIÓN DEL CÓNYUGE
Por favor, complete la siguiente información sobre su cónyuge actual y anterior, incluso si usted está separado
pero no divorciado. Si su cónyuge ha fallecido, complete toda la información que sea posible.
Nombre de cónyuge:
Dirección:
Número de Seguro Social: Fecha de nacimiento:
¿Es usted divorciado? SÍ No
Fecha del divorcio:
¿Está separado? SÍ No
Fecha de separación:
¿Es usted viudo? SÍ No
Fecha en que enviudó:
Nombre del empleador/Dirección: Información de seguro médico:
¿Está usted cubierto?
SÍ No
¿Empleado del ferrocarril o del gobierno federal o local? SÍ No
Número de reclamación para el ferrocarril o el gobierno:
Años empleado:
¿Veterano? SÍ No Número de reclamación :
Nombre de cónyuge:
Dirección:
Número de Seguro Social: Fecha de nacimiento:
¿Es usted divorciado? SÍ No
Fecha del divorcio:
¿Está separado? SÍ No
Fecha de separación:
¿Es usted viudo? SÍ No
Fecha en que enviudó:
Nombre del empleador/Dirección: Información de seguro médico:
¿Está usted cubierto?
SÍ No
¿Empleado del ferrocarril o del gobierno federal o local? SÍ No
Número de reclamación para el ferrocarril o el gobierno:
Años empleado:
¿Veterano? SÍ No Número de reclamación :
Con el fin de ayudarnos a procesar su solicitud a tiempo, por favor proporcione la verificación de los ingresos
y recursos que usted ha enumerado en este formulario. Proporcione copias del estado de cuenta bancario más
actual para todas las cuentas, el valor de los seguros de vida, y la matrícula del vehículo.
/ /
Firma del cliente Nombre con letra de molde Fecha Número de teléfono
Firma del cónyuge Nombre con letra de molde Fecha Número de Teléfono
Sólo para uso de la oficina
Telephone call to
applicant (Date):
Copy of form mailed to
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