Fillable Bescheinigung zur Impfung gegen das Coronavirus SARS-CoV-2

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Bescheinigung zur Impfung gegen das Coronavirus SARS-CoV-2

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Bescheinigung zur Impfung
gegen das Coronavirus SARS-CoV-2
gemäß der Coronavirus-Impfverordnung
§ 3 Absatz 1 Nummer 3a - Schutzimpfungen mit hoher Priorität
§ 3 Absatz 1 Nummer 3b - Schutzimpfungen mit hoher Priorität
§ 4 Absatz 1 Nummer 3 - Schutzimpfungen mit erhöhter Priorität
Name der zu pflegenden Person nach § 2 Absatz 1 Nummer 1 und nach § 3 Absatz 1 Nummer 1
und 2 und nach § 4 Absatz 1 Nummer 1 und 2 der Coronavirus-Impfverordnung bzw. Name der
schwangeren Person.
Hinweis: Es dürfen insgesamt nur 2 Kontaktpersonen benannt werden!
Impfberechtigte Kontaktperson:
Bestätigung der zu pflegenden bzw. schwangeren Person
:
Vorname
Adresse
Telefon
Datum,
rechtsverbindl. Unterschrift
_______________________________________________________________________
Diese Bescheinigung ist unbedingt ausgefüllt und unterschrieben zum Impftermin mitzubringen.
Zur Nachweisführung ist ebenso eine Kopie über die Pflegebedürftigkeit / Pflegegrad der
pflegebedürftigen Person oder die Kopie des Mutterpasses bzw. eines gleichwertigen Nachweises
bei schwangeren Personen mitzubringen.
Titel, Name
Titel, Name
Vorname
Adresse
Geburtsdatum
Hiermit bestätige ich nicht mehr als zwei Kontaktpersonen benannt zu haben.
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Completed 12 July 2021

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