Fillable *** bit.ly/FWoptions *** 2021 11 1 Fairfax Water (Fairfax Water)

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第 1 頁，共 4 頁
COVID-19 市政公用事業救濟計
劃過去應有公用事業援助
客戶登記表
*** 此客戶登記表可提供多種語言版本，詳見 bit.ly/FWoptions ***
您必須在 2021 年 11 月 1 日前將此表單填寫完畢並返回至 Fairfax Water
（費爾法克斯縣水務局），以獲得援助考量資格，從而減少您所欠的
水費和/或污水處理服務費用。
填寫並簽署此表，然後透過下列任一方式將其傳送至
Fairfax Water
：
電子郵件：COVIDrelief@fairfaxwater.org
傳真： 703.289.6292
郵寄：
必須在
2021
年
11
月
1
日之前加蓋郵戳
Fairfax Water
ATTN: COVID Relief
8570 Executive Park Avenue
Fairfax VA, 22031
如果您就此計劃存有疑問或是想要與我們的客戶服務代表通話，從而透過電話完成申請，請在工作日
上午 8:00 至下午 6:00 間撥打 703.698.5800 (TTY 711) 聯絡客戶服務部。
計劃說明：
Fairfax Water 以及在本服務區域（Fairfax 縣、Falls Church 市和 Fairfax 市，即「參與地點」）提供污
水處理服務的每個地點都參與維吉尼亞州 COVID-19 市政公用事業救濟計劃（以下簡稱「公用事業救
濟計劃」）。
依據公用事業救濟計劃，滿足下列標準的公用事業服務客戶將有資格獲得公用事業救濟援助，從而減少其在
2020 年 3 月 1 日至 2021 年 11 月 1 日期間所欠的水費和/或污水處理服務費用金額。客戶資格標準如下所示：
• 客戶在 2020 年 3 月 1 日至 2021 年 11 月 1 日期間的水費和污水處理服務費用帳單已逾期超
過 30 天；
• 客戶出現了因 COVID-19 疫情而直接或間接導致的經濟困難；並且
• 客戶之前未獲得任何其他來源的針對水費或污水處理費用帳單的《冠狀病毒援助、救濟和經濟安
全法案》(CARES Act) 援助。 這可能包括但不限於，透過聯邦重建維吉尼亞補助金、Fairfax 縣非
盈利可持續性補助或 Fairfax 縣 RISE 計劃提供的援助。（之前曾透過 COVID-19 市政公用事業救濟
計劃獲得援助的客戶可以多次申請援助）。
為獲得此援助的考慮資格，您必須在 2021 年 11 月 1 日或之前填寫並簽署以下客戶登記表，並連同可顯
示您滿足上述客戶資格標準的回覆提交至 Fairfax Water（或透過電話填寫登記表）。此援助來自於公用
事業救濟資金的撥款，該資金被給予 Fairfax Water 以及為您提供污水處理服務的參與地點。
A. 一般資訊
1. 帳戶持有人的法定全名：
第 2 頁，共 4 頁
2. 申請日期：
3. Fairfax Water 帳號：
4.
服務地址：
街道：
城市：
州：
5.
客戶電話號碼：
6.
客戶電子郵件地址：
7.
客戶類型：
住宅
B. 經濟困難的性質
1.
住宅客戶：請填寫此部分：
住宅客戶：如果您或家庭成員因 COVID-19 疫情而出現了收入損失，請在適用的經濟困難原因
旁做標記（請核選所有適用項）：
被解僱；
就業地點已關閉；
出現工作小時數減少；
因日托機構和/或學校關閉而必須待在家中照護兒童；
失去子女撫養費或配偶贍養費；
因感染 COVID-19 而無法工作或錯失工作時間；
因 COVID-19 而無法找到工作；
由於 COVID-19 所產生的嚴重疾病高風險而不願意/無法參與之前的工作；
其他（請說明）
第 3 頁，共 4 頁
2.
非住宅客戶：請填寫此部分：
非住宅客戶：請提供物業名稱和經濟困難依據：
物業名稱：
您未付公用事業費用帳單是不是因為 COVID-19 疫情而導致的經濟困難？（請在下方選取一
項）
是（有資格獲得救濟；請在下方提供說明）
提供與 COVID-19 相關的經濟困難說明：
否（沒有資格獲得救濟）
C. 公用事業救濟援助所需的證明：
1. 我想要獲得任何我可能依據此計劃及其規定可依法獲得的援助。
2. 我證明，我在此客戶登記表的 B 部分確認的經濟困難是由 COVID-19 疫情造成，並且 B
部分闡述的資訊盡我所知所信是真實而準確的。
3. 本人特此給予 Fairfax Water 工作人員（以及，在適用的情況下，我獲取污水處理服務的參
與地點）權限，可以在必要時審核記錄，以驗證我的援助資格。我確認並同意 Fairfax
Water 及參與地點可以依賴本人在此登記表中闡述的證明，包括解釋我的公用事業費用拖
欠是由 COVID-19 疫情所引發的經濟困難所導致的 B 部分中的聲明，以及我可能需要提供
給 Fairfax Water 或參與地點的任何其他文件。
4. 我理解，Fairfax Water 和為我提供污水處理服務的參與地點將使用我的客戶帳戶資訊和
記錄來確定我的公用事業援助（如有）。
5. 本人盡我所知，在適用於本人的情況下聲明（僅選擇一項）：
住宅申請者：我是表單中顯示的地址的唯一申請此援助的家庭居住成員，或
非住宅申請者：我是於表單上所示地址申請/代表非住宅帳戶持有人申請的唯
一個人，包括其繼任者，並且我不是政府帳戶持有人。我將在 2021 年 11 月 1
日或之前向 Fairfax Water 提交 W-9。
第 4 頁，共 4 頁
6. 我證明，帳戶持有人還未收到任何來源的、針對任何拖欠費用的我為之申請的 CARES Act
救濟（包括但不限於此市政公用事業救濟計劃、重建維吉尼亞補助金、Fairfax 縣非盈利
可持續性補助或 Fairfax 縣 RISE 計劃）。
7. 我了解，如果我提供虛假資訊或隱瞞資訊以令本人有資格獲得本來無權享受到的福利，
或者如果我在多個地點申請相同的援助，可能會在未來因詐欺被起訴和/或被拒絕提供援
助。
8. 依據作偽證即受懲罰的規定，我證明此客戶登記表中闡述的資訊是真實而正確的。
簽名
日期
正楷書寫姓名
職務 （非住宅帳戶持有人）
限 Fairfax Water 工作人員使用：
Fairfax Water 獲收日期：
已採取的行動：
篩選人員：
處理日期：
符合條件的金額 — 水費：
符合條件的金額 — 污水處理費：
應用金額 — 水費：
應用金額 — 污水處理費：
透過電話申請
申請人：
日期：
時間：
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