Fillable ZDRAVOTN DOTAZNK Tento dotaznk sli vhradne ku informovanosti

Fill Online, Printable, Fillable, Blank ZDRAVOTN DOTAZNK Tento dotaznk sli vhradne ku informovanosti Form

Use Fill to complete blank online OTHERS pdf forms for free. Once completed you can sign your fillable form or send for signing. All forms are printable and downloadable.

ZDRAVOTN DOTAZNK Tento dotaznk sli vhradne ku informovanosti

On average this form takes 14 minutes to complete

The ZDRAVOTN DOTAZNK Tento dotaznk sli vhradne ku informovanosti form is 1 page long and contains:

  • 0 signatures
  • 41 check-boxes
  • 37 other fields

Country of origin: OTHERS
File type: PDF

BROWSE OTHERS FORMS

Related forms
Fill has a huge library of thousands of forms all set up to be filled in easily and signed.
Fill in your chosen form
Sign the form using our drawing tool
Send to someone else to fill in and sign.
find another form
 
ZDRAVOTNÝ
DOTAZNÍK
........................................................... ........................................................
Priezvisko a Meno Rodné číslo
.......................................... ..........................................
!
Dátum Podpis
Tento dotazník slúži výhradne ku informovanosti Vášho lekára a podlieha lekárskemu tajomstvu. Venujte dostatočnú
pozornosť jeho vyplneniu - pre lepšiu prehľadnosť správne odpovede zaškrtnite alebo vypíšte, v prípade potreby
napíšte na druhú stranu.
Povolanie/Profesia:
.............................................................
Výška:
.....................
Hmotnosť:
......................
Ste v čiastočnom alebo úplnom invalidnom dôchodku?
Áno
Fajčenie
Nie
Áno
Koľko rokov:.......
0-10
10-20
20 a viac ks/denne
Alkohol
Nie
Áno
Druh a množstvo týždenne:
.............................................................
Iná závislosť
Nie
Áno
Aká? ..............................................................................................................
Pohybová aktivita
Nie
Občas
Áno, pravidelne
Očkovanie proti tetanu
Rok ............
Iné očkovania (hepatitída, tyfus):
.................................................................
Nosíte okuliare?
Nie
Áno
Lieky, ktoré užívate:
...............................................................................................................................................
Alergie – uveďte na čo?
................................................................................................................................................
INFORMÁCIE O VAŠICH PRÍBUZNÝ CH (priami pribuzní – rodičia, súrodenci, deti)
Liečia/liečili sa Vaši priami príbuzní na niektoré z uvedených ochorení?
nádorové ochorenie (rakovina)
tuberkulóza
srdcový infarkt
cukrovka
zápaly žíl, trombóza
astma
vysoký krvný tlak
ochorenia štítnej žľazy
mozgová príhoda (porážka)
psychické choroby (depresie, samovraždy v rodine, schizofrénia apod.)
iné .................................................................................................................................................................................
OSOBNÁ ANAMNÉZA
1) Prekonali ste alebo sa liečite niektoré z uvedených ochorení?
časté angíny
nervové ochorenie
mozgová príhoda
zápaly žíl
cukrovka
vysoký krvný tlak
ochorenie štítnej žlazy
psychiatrické ochorenie
poruchy hladiny tukov
infekčné ochorenie
očné ochorenie
kožné ochorenie
ochorenie pohybového systému
ochorenie močových ciest, obličiek
ochorenie tráviaceho systému
srdcový infarkt alebo iné ochorenie
gynekologické ochorenie
nádorové ochorenia
opakované zápaly priedušiek,
pľúc, astma
ochorenie krvi, poruchy
zrážanlivosti - zvýšená/znížená
psychické poruchy - úzkosť,
panika, fóbie
neliečim sa na dané ochorenia a nie som si vedomý, že by som niektoré prekonal
iné ..................................................................................................................................................................................
2) Boli ste niekedy operovaný? Ak áno, uveďte rok a dovôd:
_______________________________________________________________________________________________
3) Mali ste vážnejší úraz? (zlomenina, otras mozgu a pod.) Ak áno, uveďte rok a nález:
_______________________________________________________________________________________________
4) Navštevujete pravidelne niektorú špecializovanú ambulanciu? (Názov/Meno lekára)
_______________________________________________________________________________________________
5) Máte v súčasnosti tažkosti s?
dýchaním
spánkom
stolicou
močením
chuťou do jedla
nemám ťažkosti
vyraznejšie som pribral(a) za
posledný rok
vyraznejšie som schudol(a) za
posledný rok
iné –
..................................................................
Svojim podpisom potvrdzujem, že som dotazník pochopil(a), údaje uviedol pravdivo, a že zamlčanie dôležitých
skutočností môže mať vplyv na moju ďaľšiu liečbu a prípadne aj poškodenie zdravia.
Download
Save PDF to desktop
Email
Email completed PDF
Send for Signing
Email for others to sign
Print
Print document
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it
Want to add a signature?
You can add a signature field
and assign it to someone else
to sign
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it

ZDRAVOTN DOTAZNK Tento dotaznk sli vhradne ku informovanosti

This document is locked as it has been sent for signing.

You have successfully completed this document.

Other parties need to complete fields in the document. You will recieve an email notification when the document has been completed by all parties.

This document has been signed by all parties.

Completed 23 July 2021

Message

View Audit Log
Print With Audit Log
Duplicate Document