MCAL MM–18–98_DHCS Approved 01.29.19_Accounting of Disclosures
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Solicitud para el informe de divulgaciones
Fecha de la solicitud:
Nombre del miembro: Fecha de nacimiento: __________________
Número de CIN del miembro: Número de teléfono:
Me gustaría solicitar un informe sobre cómo CalOptima ha divulgado mi información médica protegida
(Protected Health Information, PHI), en conformidad con la ley. Comprendo que CalOptima no tiene que
informarme sobre los siguientes tipos de revelaciones:
1. Revelaciones para el propósito de tratamiento, pago u operaciones del sistema de atención médica.
2. Revelaciones a mi persona o autorizada por mí para otra(s) persona(s).
3. Revelaciones a personas que me prestan atención médica.
4. Revelaciones hechas antes del 14 de abril del 2003.
También comprendo que mi derecho a un informe de alguna, o toda la información divulgada, puede ser
suspendido bajo algunas circunstancias.
Comprendo que CalOptima debe darme el informe en un plazo de 60 días de la fecha de mi solicitud o
avisarme que se necesitan 30 días adicionales (o menos) para prepararlo.
Comprendo que tengo derecho a un informe gratuito de las revelaciones cada 12 meses. Se me puede cobrar
una tarifa si solicito más de un informe dentro de los mismos 12 meses.
Tenga presente que esta no es una solicitud de acceso a la información médica protegida (PHI). Con
este formulario, no recibirá registros tales como reclamos médicos o farmacéuticos. Si desea este tipo
de registros, debe llenar la Solicitud individual para el acceso a la información de salud protegida
contenida en el conjunto de registros designados.
Para más información sobre sus derechos de privacidad, visite la página de Internet www.caloptima.org o
llame al Departamento de Servicios para Miembros de CalOptima gratuitamente al 1-888-587-8088.
Usuarios de la línea TDD/TTY pueden llamar al 1-800-735-2929. Contamos con personal que habla su
idioma.
