Solicitud para Programas de Asistencia 2020
Este formulario se puede utilizar para solicitar cualquiera de los programas de asistencia a continuación – y para
los cuales puede calificar en base a sus ingresos. Por favor marque los programas que está solicitando:
☐ Programa de Asistencia para Pagar la Factura de Agua
☐ Programa de Asistencia de Tarifa Reducida
☐ Programa Click & Haul
☐ Programa de Reembolso de Impuestos de Propiedad e Impuestos de Venta en Alimentos
Nombre Completo:
Domicilio:
Ciudad, Código Postal:
Número de teléfono diurno: ___________________ Correo electrónico:
Años/Meses viviendo en este domicilio: _________________________
Indique el tipo de vivienda: ☐ Casa ☐ Apartamento ☐ Casa adosada/Condominio ☐ Casas manufacturada
¿Recibe ayuda financiera de alguna agencia para su alquiler o hipoteca (ej.: Section 8)? ☐ Sí ☐ No
OPCIONES DE ELEGIBILIDAD
Todo solicitante necesitará traer los siguientes documentos originales (nosotros haremos copias):
☐ Ésta solicitud – Completamente llena por ambos lados, firmada y fechada
☐ Identificación con foto emitida por el gobierno de Estados Unidos del solicitante
☐ Factura de agua de la ciudad de Thornton a nombre del solicitante
*** Se necesita únicamente si está solicitando para el Programa de Asistencia para Pagar la Factura de Agua
Puede calificar por medio de una de las siguientes opciones, por favor elija la que mejor le funcione:
☐ Opción 1: ¿Actualmente, recibe usted asistencia del programa LEAP? ☐ Sí ☐ No
Si su respuesta es sí, puede calificar por medio de esta opción. Al recibir asistencia del programa
LEAP, toda la familia califica para los Programas de Asistencia de Thornton. Por favor traiga los
siguientes documentos originales (nosotros haremos copias):
☐ Carta de declaración de beneficios actual de LEAP
☐ Opción 2: ¿Actualmente, recibe usted beneficios de Medicaid, SNAP, WIC o TANF? ☐ Sí ☐ No
Si su respuesta es sí, puede calificar por medio de esta opción. Por favor traiga los siguientes
documentos originales por cada miembro de la familia mayor de 18 años que vive en el hogar
(nosotros haremos copias):
☐ Carta de declaración de beneficios actual de Medicaid, SNAP, WIC o TANF
☐ Opción 3: Si no cumple con los requisitos para la opción 1 y 2:
Si su respuesta es “No” para las opciones 1 y 2, puede calificar en base a su ingreso familiar
bruto total. Por favor traiga los siguientes documentos originales (nosotros haremos copias):
☐ Todos los documentos de ingresos recientes para cada persona mayor de 18 años que vive en el hogar (Por ejemplo:
Declaración de impuestos, talones de cheques, ingresos de seguridad social, jubilación/pensión, desempleo, etc. entre
otros)
☐ Estado de cuenta bancaria más reciente para cada persona mayor de 18 años que vive en el hogar
AVISO: Es posible que se requieran documentos adicionales dependiendo del programa que está solicitando o de la situación de su
hogar.
