NOMBRE DE LA DEPENDENCIA, PROVEEDOR O CONTRATISTA REGISTRO FEDERAL DE CONTRIBUYENTES
DIRECCIÓN CIUDAD ESTADO
NOMBRE DEL TITULAR O REPRESENTANTE LEGAL CARGO
PARA USO DE LA DEPENDENCIA VALIDADORA
PARA USO DEL BANCO
DIRECCIÓN GENERAL DE EGRESOS
DIRECCIÓN DE CAJA GENERAL
SOLICITUD PARA EL SERVICIO DE
“ABONO EN CUENTA BANCARIA"
I.- DATOS DE LA DEPENDENCIA,
PROVEEDOR O CONTRATISTA
BANCO
II.- AUTORIZACIÓN
.
de
de 20
.
DEPENDENCIA
NOMBRE DEL DIRECTOR
CARGO
NOMBRE COMPLETO DEL BENEFICIARIO,DENOMINACIÓN O RAZÓN SOCIAL
CONFIRMACIÓN DE LA CUENTA
NÚMEROY NOMBRE DE SUCURSAL
PLAZA TIPO DE CUENTA
a de de 20
TELÉFONO (S)
CON CLAVE LADA
Lugar y Fecha:
a de de 20
SELLO Y FIRMA DEL TITULARO REPRESENTANTE LEGAL.
“Declaro bajo protesta de decir verdad, que soy representante legal o titular de la cuenta
“CLABE” interbancaria; motivo por el cual autorizo a la Secretaría de la Hacienda Pública
para que la cuenta que se informa, sea verificada ante la Institución Bancaria
correspondiente, eximiendo de responsabilidad a la Secretaría de la Hacienda Pública ante
cualquier eventualidad o inconsistencia en la información referida.
TIPOS DE MOVIMIENTO CUENTA
ALTA
CLABE (18 DÍGITOS)
1 l l l l l l l l l l l l l l l l
BAJA
(En su caso)
l l l l l l l l l l l l l l l l l
CONFIRMACIÓN DE LA CLABE 18 DÍGITOS
F I R M A
CUENTA CLAVE BANCARIA ESTANDARIZADA (18 DIGITOS)
NOMBRE, FIRMA Y NUMERO DE EJECUTIVO
NOMBRE, FIRMA Y NUMERO DEL EJECUTIVO
“Se hace constar que los
datos de la dependencia,
proveedor o contratista que
se asientan en el presente
formato, corresponden a los
registrados en esta
Secretaría, ante la cual el
titular o el representante
legal han acreditado
d e b i d a m e n t e su
personalidad".
“Certificamos que el
número de cuenta y
nombre del titular
manifestado en la
presente solicitud, se
encuentran vigentes en
esta Institución”.
a
Lugar y Fecha:
