Fillable Registro para entrega de medicinas a domicilio (MCS Classicare)

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Registro para entrega de medicinas a domicilio (MCS Classicare)

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Para facilitar su experiencia, regístrese en Elixir Pharmacy utilizando una de las tres opciones disponibles abajo.
Nota, usted necesitará el número de miembro en su tarjeta de medicamentos recetados para completar su inscripcións.
3. INFORMACIÓN DE MIEMBRO
Nombre: _______________________________________ Apellido ___________________________________ Inicial: ______
Dirección: _______________________________ Ciudad: ____________________ Estado: _____ Zip Code: __________
Teléfono #: ( )__________________________ Correo electrónico: ______________________________________________
Identicación de miembro #:
_________________________________ Fecha de nacimiento: ___________ Sexo: M F
Alergia a medicinas:
No Aspirina Codeína Eritromicina Penicilina Sulfa Otra: ______________
Afecciones de salud:
Artritis Asma Cáncer Diabetes Glaucoma Problemas cardíacos
Presión arterial alta Colesterol alto Migraña Enfermedad de las tiroides Otra: ______________________
Medicinas de venta libre o suplementos herbales que toma en forma regular: _____________________________________
4. INFORMACIÓN DE SALUD
Registro para entrega de medicinas a domicilio
Elixir Pharmacy ofrece entrega a domicilio de medicamentos de mantenimientos comunes. Nuestro modelo de atención
farmacéutica se centra en las necesidades individuales de nuestros pacientes, coordinando mejor la atención y mejorando
los resultados. Para más información, visite elixirsolutions.com.
1. INFORMACIÓN DE REGISTRO
Para registrarse por correo:
Envíe este formulario a Elixir Pharmacy
7835 Freedom Ave. NW,
North Canton, OH 44720
Para registrarse por
teléfono:
Llame a Elixir Pharmacy
al 844-293-4761 (TTY:711)
Para registrarse en el portal:
Visite elixirsolutions.com
Es fácil adquirir sus medicamentos en Elixir Pharmacy. Pídale a su médico que le expida una receta para 90 días de su
medicina. Su médico puede enviarla a Elixir Pharmacy usando uno de los siguientes métodos seguros y fáciles:
Electrónico: Pídale a su médico que envié la receta a Elixir Pharmacy usando NCPDP 36-77361.
Fax: Pídale a su médico que envíe la receta Elixir Pharmacy por fax al 866-909-5171.
Correo: Si usted tiene una receta escrita en papel, puede enviarla con este formulario llenado. Si ya se ha registrado
en línea o por teléfono, envíela a: Elixir Pharmacy, 7835 Freedom Ave., NW, North Canton, OH 44720.
Usted también puede transferir sus recetas actuales con otras farmacias a Elixir Pharmacy visitando elixirsolutions.com.
Si necesita ayuda con este proceso o ayuda para contactar a su médico, llame a Elixir Pharmacy al 844-293-4761
(TTY: 711) para medicinas de mantenimiento. Tenga el frasco de medicamentos a la mano.
2. DESPACHO DE RECETAS
.
Nombre del medicamento Nombre del médico Teléfono del médico #
*Recarga
automática
* * Dispensar al
recibir la receta
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7
No quiero tapas seguras para niños..Si marca este cuadro, sus medicinas vendrán en frascos con tapas fáciles de abrir.
Genéricas: Elixir Pharmacy automáticamente dispensará medicinas genéricas a menos el que médico escriba “DAW”
(dispensar como está escrito) en la receta y una medicina de marca es médicamente necesaria. Las medicinas de marca
generalmente requieren un copago más alto.
Nota: Para ser elegible para recarga automática, su plan tiene que permitirlo. Si usted nos ha suministrado una tarjeta de crédito para
guardar en los archivos, nosotros cargaremos a ella su copagos hasta por $500 y le pediremos autorización si excede esa cantidad.
Sustancias refrigeradas o controladas no se pueden recargar automáticamente debido a restricciones. Usted tiene que habernos
suministrado una dirección de correo electrónico. Elixir Pharmacy le noticará cuando su receta expire o no tenga más recargas, para
que usted contacte a su médico o a Elixir Pharmacy para solicitar una nueva receta.
*Marque el cuadro si desea esta opción. * * Marque el cuadro si desea que dispensemos su receta cuando la recibamos.
5. INFORMACIÓN DE LA RECETA
¿Cómo desea pagar este pedido? (No envíe dinero en efectivo. Si su copago es $0, usted no necesita suministrar información de pago.)
Entrega rápida: Agregue $10 para envío terrestre, $25 para entrega en 2 días y $50 por entrega al día siguiente al total del pedido.
Nota: Entregas rápidas no se pueden enviar a P.O. Box.
Para recetas nuevas y recargas de mantenimiento, se cargarán a esta tarjeta los copagos, coaseguro y otros costos relacionados con el
pedido de medicamentos. Al suministrar mi número de tarjeta de crédito, autorizo a Elixir Pharmacy para conservarla en los archivos y
utilizarla como método de pago para futuros pedidos. Para modicar el método de pago, contacte a Servicio al Cliente en cualquier momento.
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6. PAGO Y ENVÍO
Cargue a mi tarjeta de crédito:
Visa
MC
Discover
Amex
Diners
Tarjeta de crédito #:
Fecha de expiración:
X
Autorizo a Elixir Pharmacy para cargar a esta
M M A A Frma del dueño de la tarjeta tarjeta todos los pedidos hechos con esta aliación.
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