Fillable Priority Charter Schools Socioeconomic Information Form *CONFIDENTIAL*

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Priority Charter Schools Socioeconomic Information Form *CONFIDENTIAL*

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Priority Charter Schools
Socioeconomic Information Form
*CONFIDENTIAL*
Student Name __________________________ Student Grade ______Student Date of Birth __________________
School Name ______________________________ Student ID _________________
Priority Charter Schools is required to collect and report the socioeconomic status of each student to the Texas Education
Agency for purposes of the annual state accountability ratings and for federal reporting. Please note that this form is not
sent to the Texas Education Agency and that the income levels indicated for your family are not reported to the Texas
Education Agency. Only the Economic Disadvantaged status of each student as determined by the information provided
is reported to the Texas Education Agency.
SECTION A
Do you receive Supplemental Nutrition Assistance (SNAP)? Yes No
Do you receive Temporary Assistance to Needy Families (TANF)? Yes No
If you answered YES on either of the above, skip SECTION B and continue to the SIGNATURE section.
SECTION B (Complete only if all answers in SECTION A are NO)
How many members are in the household (include all adults and children)? ____________
TOTAL YEARLY INCOME BEFORE DEDUCTIONS OF ALL HOUSEHOLD MEMBERS (check one box below):
Include wages, salary, welfare payments, child support, alimony, pensions, Social Security, worker’s
compensation, unemployment and all other sources of income (before any type of deductions)
SIGNATURE Please check one of the following two boxes as appropriate.
In accordance with the provisions of the Protection of Pupil Rights Amendment (PPRA) no student shall be required, as
part of any program funded in whole or in part by the U.S. Department of Education, to submit to a survey, analysis, or
evaluation that reveals information concerning income (other than that required by law to determine eligibility for
participation in a program or for receiving financial assistance under such program), without the prior written consent of
the adult student, parent or legal guardian.
I certify that all the information on this form is true and that all income is reported. I understand the school
will receive federal funds and will be rated for accountability based on the information I provide.
I choose not to provide this information. I understand that the school’s disbursement of federal funds and
accountability rating may be affected by my choice.
Parent/Guardian Name (Print)
Parent/Guardian Signature
Date
$0 – 22,459
$46,436 – 54,427
$78,404 – 86,395
$22,460 – 30,451
$54,428 – 62,419
$86,396 – 94,387
$30,452 – 38,443
$62,420 – 70,411
$94,388 – 102,379
$38,444 – 46,435
$70,412 – 78,403
$102,380 – 110,371
Priority Charter Schools
Socioeconomic Information Form
*CONFIDENTIAL*
Nombre Estudiante __________________ Estudiante Grado _____Student Fecha de Nacimiento ____________
Nombre de la escuela ______________________________ Identificación del estudiante _____________________
Priority Charter Schools se requierepara recolectar y reportar la situación socioeconómica de cada estudiante a la
Agencia de Educación de Texas a los efectos de las clasificaciones anuales de rendición de cuentas del estado y para
reportes federales. Tenga en cuenta que esta forma no se envía a la Agencia de Educación de Texas y que los niveles
de ingresos indicados para su familia no son reportados a la Agencia de Educación de Texas. Sólo el estatus de
desventaja económica de cada estudiante según lo determinado por la información proporcionada es reportado a la
Agencia de Educación de Texas.
SECCIÓN A
¿Recibe Asistencia de Nutrición Suplementaria (SNAP)? Sí No
¿Usted recibe Asistencia Temporal para Familias Necesitadas (TANF)? Sí No
Si su respuesta es SÍ a cualquiera de los anteriores, omita la sección B y seguir la sección de la firma.
SECCIÓN B (Complete sólo si todas las respuestas en la sección A son NO)
¿Cuántos miembros están en el hogar (incluya todos los adultos y niños)? ____________
TOTAL INGRESOS ANUAL ANTES DE DEDUCCIONES DE LOS TODOS MIEMBROS DE LA FAMILIA (marque
una casilla más abajo): Incluye sueldos, salarios, pagos de asistencia social, manutención de hijos, pensión alimenticia, pensiones,
Seguridad Social, la compensación del trabajador, el desempleo y todas las otras fuentes de ingresos (antes de cualquier tipo de
deducciones)
$0 – 22,459
$46,436 – 54,427
$78,404 – 86,395
$22,460 – 30,451
$54,428 – 62,419
$86,396 – 94,387
$30,452 – 38,443
$62,420 – 70,411
$94,388 – 102,379
$38,444 – 46,435
$70,412 – 78,403
$102,380 – 110,371
FIRMA por favor marque una de las dos casillas siguientes según corresponda.de conformidad con lo dispuesto
en la Protección de los Derechos del alumno (PPRA) ningún estudiante se exigirán, como parte de cualquier programa financiado en
su totalidad o en parte por el Departamento de EE.UU. de Educación, para someterse a una encuesta, análisis o evaluación que revele
información referente a los ingresos (que no sea la requerida por la ley para determinar la elegibilidad para participar en un programa o
para recibir ayuda financiera bajo tal programa), sin el consentimiento previo por escrito de la estudiante adulto, padre o tutor legal.
Certifico que toda la información en este formulario es verdadera y que he reportado todos los ingresos.
Entiendo que la escuela recibirá fondos federales y será clasificado para la rendición de cuentas sobre la base
de la información que proporcione.
No optar por proporcionar esta información. Yo entiendo que el desembolso de la escuela
de los fondos federales y clasificación de responsabilidad puede verse afectado por mi
elección.
Nombre del padre / tutor
(impresión)
Firma del Padre / Tutor
Fecha
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