Ville Province Code postal
Numéro et rue Province Code postal
Numéro et rue Ville Code postal
Numéro et rue Ville Province Code postal
Jour Mois Année
Signature du participant de régime X
Date :
–
Nom du régime
Numéro du régime Numéro d’identifi cation du participant
Nom du participant
Prénom Nom de famille
Adresse du participant
Numéro et rue Numéro et rue Ville Ville ProProvince vince Code postal
Date de naissance :
Jour Mois Année
❏ ❏
–
❏ ❏
❏ ❏ ❏
Prénom Nom de famille
3. Si le patient est un enfant à charge, indiquez la date de naissance du conjoint :
Jour Mois Année
❏ ❏
Dans l’affirmative, veuillez indiquer ce qui suit : Numéro du régime de la Canada Vie Numéro d’identification
❏ ❏
❏ ❏
Page 1 de 2 PRIÈRE DE REMPLIR LA PAGE 2 DU RELEVÉ
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M7463(f)-2/20
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du Canada sur la Vie. Toute modification apportée au présent document sans le consentement écrit explicite préalable de la Canada Vie est strictement interdite.
Plan de traitement / estimation pour un
lecteur de glycémie en continu
Ce formulaire doit uniquement accompagner la première
demande pour un lecteur de glycémie en continu.
Les frais exigés pour remplir le présent formulaire ou
pour obtenir des renseignements médicaux ne sont pas
couverts par votre régime.
DIRECTIVES
1. Remplissez au complet les pages 1 et 2 du présent formulaire.
2. Les parties 1 à 5 doivent être remplies par le participant de régime. Le médecin doit remplir la partie 6.
3. Veuillez joindre une estimation et en conserver une copie pour vos dossiers, car les documents originaux ne vous seront pas retournés.
4. Envoyez la présente demande au Service des indemnités prévu pour votre régime. Voir la partie 7.
PARTIE 1 – Confirmation, autorisation et signature
J’atteste que les renseignements donnés sont à ma connaissance véridiques, corrects et complets. J’atteste que tous les biens et services mentionnés dans la présente
demande de règlement ont été reçus par moi, mon conjoint ou mes personnes à charge; et que mon conjoint ou mes personnes à charge sont admissibles aux termes de mon
régime.
La soumission de demandes de règlement frauduleuses est un acte criminel. La Canada Vie prend au sérieux les cas présumés de demandes de règlement frauduleuses et
elle pourrait les signaler à votre employeur ou au répondant de votre régime, ainsi qu’à l’organisme d’application de la loi pertinent.
À la Canada Vie, nous reconnaissons et nous respectons l’importance de la vie privée. Les renseignements personnels recueillis serviront à l’évaluation de la demande de
règlement et à l’administration du régime collectif. J’autorise la Canada Vie, tout prestataire de soins de santé ou de soins dentaires, le gestionnaire du régime, toute autre
compagnie d’assurance ou de réassurance, les administrateurs des programmes d’État ou de tout autre programme d’avantages sociaux, toute organisation ou tout prestataire
de services travaillant avec la Canada Vie, situés au Canada ou à l’étranger, à échanger les renseignements personnels nécessaires aux fi ns précitées. Il est entendu que les
renseignements personnels peuvent être divulgués aux personnes autorisées en vertu des lois applicables au Canada ou à l’étranger.
Je consens également à ce que la Canada Vie et ses sociétés affiliées utilisent mes renseignements personnels à des fins de gestion et d’analyse des données internes.
Pour obtenir un exemplaire de nos Normes en matière de protection des renseignements personnels ou si vous avez des questions sur nos politiques et pratiques en matière
de renseignements personnels (y compris en ce qui a trait aux prestataires de services), écrivez au chef de la conformité de la Canada Vie ou rendez-vous à l’adresse
www.canadavie.com.
PARTIE 2 – Renseignements sur le participant de régime Vous devez remplir cette section au complet. Si vous n’êtes pas certain du nom ou du numéro de votre
régime, ou encore de votre numéro d’identification de participant, veuillez communiquer avec votre gestionnaire de régime.
Langue de correspondance :
Français Anglais
PARTIE 3 – Coordination des prestations Remplissez cette partie pour indiquer si vous ou un membre de votre famille avez droit à des prestations aux termes de tout
autre régime.
1. Avez-vous droit ou un membre de votre famille a-t-il droit à des prestations aux termes d’un autre régime collectif pour les frais présentés au titre de la demande de
règlement? Oui Non
Dans l’affirmative, veuillez répondre aux questions ci-dessous.
2. À qui appartient l’autre assurance? Moi-même Conjoint Enfant
4. Est-ce que l’autre assurance est également souscrite auprès de la Canada Vie? Oui Non
5. Le traitement est-il nécessaire par suite d’un accident? Oui Non
Dans l’affirmative, de quel type d’accident s’agit-il? Accident de véhicule motorisé Autre. Veuillez expliquer.
