9HUVLRQ'DWH
6DPSOHWH[WIRUDQ,QVWLWXWLRQZLWKD)HGHUDOZLGH$VVXUDQFH):$WRUHO\RQWKH,5%,(&RIDQRWKHULQVWLWXWLRQ
LQVWLWXWLRQVPD\XVHWKLVVDPSOHDVDJXLGHWRGHYHORSWKHLURZQDJUHHPHQW
Institutional Review Board (IRB) Authorization Agreement
Name of Institution or Organization Providing IRB Review,QVWLWXWLRQ2UJDQL]DWLRQ$
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
,5%5HJLVWUDWLRQBBBBBBBBBBBBBBBB)HGHUDOZLGH$VVXUDQFH):$LIDQ\BBBBBBBBBBBBBBBBB
Name of Institution Relying on the Designated IRB ,QVWLWXWLRQ%
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
):$BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
7KH2IILFLDOVVLJQLQJEHORZDJUHHWKDWPD\UHO\RQWKHGHVLJQDWHG,5%IRU
UHYLHZDQGFRQWLQXLQJRYHUVLJKWRILWVKXPDQVXEMHFWVUHVHDUFKGHVFULEHGEHORZFKHFNRQH
BBB7KLVDJUHHPHQWDSSOLHVWRDOOKXPDQVXEMHFWVUHVHDUFKFRYHUHGE\,QVWLWXWLRQ%¶V):$
BBB7KLVDJUHHPHQWLVOLPLWHGWRWKHIROORZLQJVSHFLILFSURWRFROV
1DPHRI5HVHDUFK3URMHFWBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
1DPHRI3ULQFLSDO,QYHVWLJDWRUBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
6SRQVRURU)XQGLQJ$JHQF\BBBBBBBBBBBBBBBB$ZDUG1XPEHULIDQ\BBBBBBBBBBBBBBBBBBB
BBB2WKHUGHVFULEHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
7KHUHYLHZSHUIRUPHGE\WKHGHVLJQDWHG,5%ZLOOPHHWWKHKXPDQVXEMHFWSURWHFWLRQUHTXLUHPHQWVRI
,QVWLWXWLRQ%¶V2+53DSSURYHG):$7KH,5%DW,QVWLWXWLRQ2UJDQL]DWLRQ$ZLOOIROORZZULWWHQ
SURFHGXUHVIRUUHSRUWLQJLWVILQGLQJVDQGDFWLRQVWRDSSURSULDWHRIILFLDOVDW,QVWLWXWLRQ%5HOHYDQWPLQXWHV
RI,5%PHHWLQJVZLOOEHPDGHDYDLODEOHWR,QVWLWXWLRQ%XSRQUHTXHVW,QVWLWXWLRQ%UHPDLQVUHVSRQVLEOHIRU
HQVXULQJFRPSOLDQFHZLWKWKH,5%¶VGHWHUPLQDWLRQVDQGZLWKWKH7HUPVRILWV2+53DSSURYHG):$7KLV
GRFXPHQWPXVWEHNHSWRQILOHE\ERWKSDUWLHVDQGSURYLGHGWR2+53XSRQUHTXHVW
6LJQDWXUHRI6LJQDWRU\2IILFLDO,QVWLWXWLRQ2UJDQL]DWLRQ$
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB'DWHBBBBBBBBBBB
3ULQW)XOO1DPHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB,QVWLWXWLRQDO7LWOHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
127(7KH,5%RI,QVWLWXWLRQ$PD\QHHGWREHGHVLJQDWHGRQWKH2+53DSSURYHG):$IRU,QVWLWXWLRQ%
6LJQDWXUHRI6LJQDWRU\2IILFLDO,QVWLWXWLRQ%
BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB'DWHBBBBBBBBBBB
3ULQW)XOO1DPHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB,QVWLWXWLRQDO7LWOHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB
click to sign
signature
click to edit
click to sign
signature
click to edit