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Complete esta sección para determinar el período de elección para el cual califica
Por lo general, puede inscribirse en un plan Medicare Advantage solo durante el período de inscripción anual del
15 de octubre al 7 de diciembre de cada año. Hay excepciones que podrían permitirle inscribirse en un plan Medicare
Advantage fuera de este período.
Lea las siguientes declaraciones detenidamente y marque la casilla si la declaración se aplica a usted. Al marcar
cualquiera de las siguientes casillas, usted certica, según su mejor entender, que es elegible para un período de
inscripción. Si más tarde determinamos que esta información es incorrecta, es posible que se cancele su inscripción.
Voy a inscribirme durante el período de inscripción
anual (AEP) entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre.
Soy nuevo en Medicare.
Estoy inscrito en un plan Medicare Advantage y quiero
efectuar un cambio durante el período de inscripción
abierta de Medicare Advantage (MA OEP).
Hace poco me mudé fuera del área de servicio
de mi plan actual, o hace poco me mudé y este
plan es una nueva opción para mí. Me mudé el
______/______/______.
Hace poco salí de prisión. Me liberaron el
______/______/______.
Recientemente, regresé a los Estados Unidos
después de vivir permanentemente fuera de los
Estados Unidos. Regresé a los Estados Unidos el
______/______/______.
Recientemente, obtuve la residencia legal en
los Estados Unidos. Obtuve este estado el
______/______/______.
Recientemente, tuve un cambio en mi Medicaid
(hace poco tengo Medicaid, tuve un cambio de
nivel de asistencia de Medicaid o perdí Medicaid) el
______/______/______.
Recientemente, tuve un cambio en la Ayuda Adicional
para pagar la cobertura de medicamentos con receta
de Medicare (hace poco tengo Ayuda Adicional, tuve
un cambio de nivel de Ayuda Adicional o perdí la Ayuda
Adicional) el ______/______/______.
Tengo Medicare y Medicaid (o mi estado me ayuda a
pagar las primas de Medicare) o recibo Ayuda Adicional
para pagar la cobertura de medicamentos con receta de
Medicare, pero no he tenido cambios.
Me mudaré a, vivo en o hace poco me fui de un
centro de cuidados a largo plazo (por ejemplo, hogar
de ancianos o centro de cuidados a largo plazo).
Me mudé al/me mudaré al/me fui del centro el
______/______/______.
Recientemente, dejé un programa PACE el
______/______/______.
Recientemente, perdí de manera involuntaria mi
cobertura de medicamentos con receta acreditable
(cobertura tan buena como la de Medicare). Perdí mi
cobertura de medicamentos el ______/______/______.
Dejaré la cobertura del empleador o sindicato el
______/______/______.
Pertenezco a un programa de asistencia de farmacias
provisto por mi estado.
Mi plan va a terminar su contrato con Medicare, o
Medicare va a terminar su contrato con mi plan.
Medicare (o mi estado) me inscribió en un plan
y quiero elegir un plan diferente. Mi inscripción en
ese plan comenzó el ______/______/______.
Estaba inscrito en un Special Needs Plan (SNP),
pero ya no cumplo con los requisitos de necesidades
especiales necesarios para poder tener ese plan. Se
canceló mi inscripción al Special Needs Plan (SNP) el
______/______/______.
Fui afectado por una emergencia climática o catástrofe
importante (según lo declaró la Agencia Federal para
la Gestión de Emergencias [FEMA]). Una de las otras
declaraciones expresadas aquí corresponde a mi caso,
pero no pude inscribirme debido a una catástrofe
natural.
Ninguna de estas declaraciones se aplica a mi caso.
Si ninguna de estas declaraciones se aplica a su caso,
o si no está seguro, comuníquese con EmblemHealth al
800-447-5496, TTY: 711, de 8 am a 8 pm, los 7 días de la
semana, del 1 de octubre al 31 de marzo, y de 8 am a 8 pm,
de lunes a viernes, del 1 de abril al 30 de septiembre, a n
de ver si es elegible para inscribirse.
Para uso de la empresa únicamente
Firma del corredor/agente/miembro del personal: _____________________ N.º de id. del corredor/agente: _______
Fecha de aceptación: _______________ Código fuente: ________________ Ubicación: _______________________
Período de elección: ICEP/IEP: _________ AEP: ________ Período de Elección Especial (SEP) (tipo): ____________
Alcance de la cita (obligatorio si no se trata de un seminario):
Sí es un seminario No es un seminario
DECLARACIÓN DE LEY DE PRIVACIDAD: Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) recopilan información de
los planes Medicare para realizar un seguimiento de la inscripción de los beneciarios en los planes Medicare Advantage
(MA), mejorar la atención y para el pago de los benecios de Medicare. Las secciones 1851 y 1860D-1 de la Ley del Seguro
Social y 42 CFR §§ 422.50 y 422.60 autorizan la recopilación de esta información. Los CMS pueden utilizar, divulgar e
intercambiar datos de inscripción de los beneciarios de Medicare como se especica en el Aviso del Sistema de Registros
(SORN) “Medicamentos con receta de Medicare Advantage (MARx)”, Sistema No. 09-70-0588. Su respuesta a este formulario
es voluntaria. Sin embargo, no hacerlo puede afectar la inscripción en el plan.
