Fillable Form 1: Solicitud de Oregon Lifeline Su informacin (Oregon)

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Form 1: Solicitud de Oregon Lifeline Su informacin (Oregon)

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Solicitud de Oregon Lifeline
Oregon Lifeline es un programa del gobierno federal y estatal, el cual reduce el costo mensual
del servicio telefónico o de internet a los hogares de bajo ingreso que califiquen.
Si usted califica (vea la página 2), complete la solicitud desde la sección 1 a la 5 y envíe la
solicitud al proveedor de servicio de su elección en la página 4.
POR FAVOR CONTINUE EN LA PÁGINA 2
PÁGINA 1
1
Su información - Favor de escribir con letra clara.
Llene todos los espacios resaltados.
Nombre Completo
/ /
Nombre Apellido
Apellido
Número de Teléfono
– –
Fecha de nacimiento
Mes Día Año
Correo electrónico
@
Número de Seguro Social (SSN, por sus siglas en inglés)
Domicilio residencial (El domicilio donde los servicios serán proporcionados. No use un apartado postal)
Ciudad Código postalEstado
Oregon
Dept., Unidad, etc.
Domicilio postal (en caso que sea diferente del domicilio residencial)
Apt., Unit, etc.
¿Es este un domicilio temporal?
Sí No
Sólo complete esta sección si está llenado esta solicitud a nombre de un menor o dependiente.
Nombre completo del menor/dependiente
Fecha de nacimiento del menor/dependiente
Mes Día Año
Número de Seguro Social
(
SSN
)
del menor/dependiente
Ciudad Código PostalEstado
Nombre Apellido
Apellido
/ /
– –
– –
FM945SPA (4/3/2020)
=
n
Coloque una palomita en la casilla del programa que lo califique.
Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (SNAP)
Ingreso de seguridad suplemetario (SSI)
Medicaid
Pensión del beneficio para sobrevivientes o veteranos
Asistencia federal para viviendas públicas (Sección 8)
2
4
SOLO complete la Sección 2b si usted no calica en alguno de los programas de la Sección 2a.
Coloque una palomita en la casilla que corresponda al tamaño de su hogar. Para
calificar, el ingreso anual de su hogar debe estar dentro de los rangos indicados para cada
tamaño de hogar. Un hogar se define como cualquier individuo o grupo de individuos que
viven juntos en el mismo domicilio y que comparten los ingresos y los gastos. Se debe
incluir la evidencia con su solicitud.
4
• Declaración de impuestos estatal o federal del año previo
• Declaración de su ingreso anual actual de su empleador
• Talón de pago de tres meses consecutivos en los últimos 12 meses
• Declaración de beneficios de la Administración de Veteranos
• Declaración de los beneficios del Desempleo o Compensación de Trabajadores
• Declaración de los beneficios de Seguro Social
• Declaración de los beneficios de la pensión o jubilación
• Documentación de la orden de divorcio o manutención de menores que
contengan la información sobre el ingreso
a
Por cada miembro adicional en un hogar de 6, añada $6,048.00 dólares.
Proporcione una copia de uno o más de los siguientes documentos como evidencia de ingreso:
Ingreso Ingreso
Tamaño Bruto
del Hogar Anual
1
2
$0 - $17,226
$0 - $23,274
Tamaño Bruto
del Hogar Anual
3
4
$0 - $29,322
$0 - $35,370
Tamaño Bruto
del Hogar Anual
5
6
$0 - $41,418
$0 - $47,466
Ingreso
POR FAVOR CONTINUE EN LA PÁGINA 3
PÁGINA 2
ó
Elegibilidad – Selecione cómo califica para Lifeline.
2
b
}
No se require documentación
de elegibilidad.
enTouch Wireless requiere
p
rueba de identidad.
}
Se r
equiere documentación
de elegibilidad.
enTouch Wireless requiere prueba de identidad.
}
enTouch
Wireless
requiere
prueba de
identidad.
FM945SPA (4/3/2020)
POR FAVOR CONTINUE A LA PÁGINA 4
PÁGINA 3
Acuerdo
Acepto bajo pena de perjurio las siguientes declaraciones:
Usted debe poner sus iniciales en la casilla de cada declaración.
Entiendo que al completar esta solicitud no seré aprobado automáticamente para recibir el beneficio de Oregon Lifeline.
Asimismo, seré notificado por escrito sobre el estado de mi solicitud.
Entiendo que mi hogar solo puede recibir un beneficio de Lifeline y, declaro que mi hogar no recibará más de un beneficio de
Lifeline.
•
Un hogar se define como cualquier individuo o grupo de individuos que viven juntos en el mismo domicilio y
que comparten los ingresos y los gastos
.
Acuerdo que mi proveedor de servicio puede proporcionar a Oregon Public Utility Commission (la Comisión de Servicios
Públicos de Oregon), Federal Communications Commission (la Comisión Federal de Comunicaciones (FCC, por sus siglas en
inglés), y Universal Service Administrative Company (la Compañía Administrativa de Servicio Universal (USAC, por sus siglas
en inglés) toda la información que estoy proporcionando en este formulario. Entiendo que esta información ayuda a operar
el programa de Lifeline y que, si no la proporcionó, no podré obtener los beneficios de Oregon Lifeline.
Entiendo que el beneficio de Oregon Lifeline no puede ser transferido o proporcionado a otra persona.
Entiendo que si me mudo, proporcionaré mi nuevo domicilio al proveedor de servicio dentro de un plazo de 30 días.
Entiendo que debo informar a mi proveedor de servicio dentro de un plazo de 30 días si dejo de calificar para recibir el
beneficio de Lifeline, incluyendo si:
1) Yo, o aquella persona de mi hogar que califica, deja de califica en alguno de los programa del gobierno o debido al
ingreso.
2) Ya sea que yo o alguien en mi hogar obtenga más de un beneficio de Lifeline (incluyendo, más de un servicio de internet
de banda de Lifeline, más de un servicio telefónico de Lifeline, o ambos servicio telefónico de Lifeline y servicio de
internet de banda de Lifeline).
Oregon Public Utility Commission podrá revisar si continúo calificando en cualquier momento. En caso que necesite
recertificar (renovar) mi beneficio de Lifeline, entiendo que debo responder en la fecha límite o seré removido del programa
de Lifeline y mi beneficio de Lifeline será suspendido.
Sé que proporcionar información falsa o fraudulenta para obtener los beneficios del programa de Lifeline es sancionable por
ley y puede resultar en un período de encarcelamiento, o en la prohibición permanente para participar en el programa.
Declaro que toda la información y los acuerdos que proporcioné es este formulario son verdaderso y correctos.
3
Firma del solicitante
Escriba su nombre:
Nombre completo del Agente
Nombre Apellido
Apellido
Número de identificación del agente Fecha de nacimiento del agente
/ /
Mes Día Año
4
Información del agente
Responda sólo si la persona de ventas somete esté formulario.
Fecha
/ /
Mes Día Año
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
Inicial
FM945SPA (4/3/2020)
PÁGINA 4
Access Wireless
• Access Wireless proporciona un teléfono gratuito o usted puede usar su propio teléfono (si es compatible).
• Plan: 750 minutos gratuitos, mensajes de texto ilimitados, y 3 GB de datos.
• Envíe la solicitud por correo a:
Access Wireless
One Levee Way, Ste 3116
Newport, KY 41071
• Website: www.accesswireless.com/lifeline
¿Preguntas? Contacte Access Wireless al 1-888-900-5899
Assurance Wireless
• Assurance Wireless proporciona un teléfono gratuito o
usted puede usar su propio teléfono (si es compatible)
• Plan: 750 minutos gratuitos, mensajes de texto
ilimatados, y 3 GB de datos.
• Envíe la solicitud por correo a:
Assurance Wireless
PO Box 5040
Charelston, IL 61920-9907
—ó—
• Envíe por fax al: 1-877-732-3018
—ó—
• Hága su solicitud en línea en
www.assurancewireless.com
¿Preguntas? Contacte Assurance Wireless
al 1-888-898-4888
enTouch Wireless
• enTouch Wireless no proporciona un teléfono gratuito. Usted puede usar su propio teléfono (si es
compatible) o comprar un aparato compatible.
• Plan: 1,000 minutos gratuitos, mensajes de texto ilimitados, y 100 MB de datos.
• Envíe la solicitud por correo a:
enTouch Wireless
955 Kacena Rd, Ste A
Hiawatha, IA 52233
• Website: www.entouchwireless.com
¿Preguntas? Contacte enTouch Wireless al 1-844-891-1800
Proveedor de Servicio
5
Si usted califica, necesitará un número de identificacion personal ( PIN, por sus
siglas en inglés) para accesar su cuenta y la Respuesta Secreta en caso que olvide
su PIN.
Por favor escriba su PIN para que sea resguardado.
GENERE SU PIN:
•Debe tener 6 números
• No debe tener más de 3 números consecutivos (1234 no funcionará)
• No debe repetir números, uno a un lado del otro, (44 no funcionará)
• No use símbolos o letras (@#PRTE no funcionará)
POR SU SEGURIDAD CON ASSURANCE WIRELESS
SU RESPUESTA SECRETA:
¿Cuál es su ciudad favorita?
Su respuesta secreta: _______________________________
EL PIN DE SU CUENTA:
*La prueba de identidad puede incluir su licencia de manejo, Identificación estatal,
del Gobierno de los Estados Unidos o Militar.
• Coloque una palomita
en la casilla del proveedor de servicio que ha seleccionado.■
• Incluya con su solicitud una copia de su documentación de elegibilidad y
evidencia de identidad,* en el caso de requerirse. Vea la sección 2a o 2b
FM945SPA (4/3/2020)
—ó—
• Envíe por fax al: 1-888-594-4473
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