IV.
Subsemnat (ul/a) ................................................................................................... .............................................................
posesor al actului de identitate ......... seria ...... nr. .................…..... CNP................................................................,
în calitate de reprezentant legal al……………............................................................................................................................,
având număr de ordine în registrul comerțului ….........…./…..........…../……….....…..……, CUI: …………………...........…, declar
pe proprie răspundere, în conformitate cu prevederile art. 56 (respectiv art. 62 alin. (1)) din Legea 129/2019, cu modificările și
completările ulterioare, cunoscând dispozițiile prevăzute de art. 326 Cod penal, că beneficiarul/ beneficiarii real/i al/ai persoanei
juridice, precum și modalitatea de exercitare a controlului sunt:
Nume și prenume: ......................................................................................................................................................................
Dată naștere…………………………....................................CNP..........................…………………………………………………....
act identitate ............................. seria ……......... nr. .........................…..... cetățenie…………………….…………………......…..
☐ domiciliu / ☐ reședința: țara………………………………….. localitatea .............................................................................
str.………..................................... nr. ............ bloc........... scara............ etaj........ ap......... județ/sector.......................................
Nume și prenume: ......................................................................................................................................................................
Dată naștere…………………………....................................CNP..........................…………………………………………………....
act identitate ............................. seria ……......... nr. .........................…..... cetățenie…………………….…………………......…..
☐ domiciliu / ☐ reședința: țara………………………………….. localitatea .............................................................................
str.………..................................... nr. ............ bloc........... scara............ etaj........ ap......... județ/sector.......................................
Nume și prenume: ......................................................................................................................................................................
Dată naștere…………………………....................................CNP..........................…………………………………………………....
act identitate ............................. seria ……......... nr. .........................…..... cetățenie…………………….…………………......…..
☐ domiciliu / ☐ reședința: țara………………………………….. localitatea .............................................................................
str.………..................................... nr. ............ bloc........... scara............ etaj........ ap......... județ/sector.......................................
Modalitatea în care se exercită controlul asupra societății/persoanei juridice:
☐ potrivit prevederilor art. 4 alin. (2) lit. a), pct.1 din Legea nr.129/2019;
☐ potrivit prevederilor art. 4 alin. (2) lit. a), pct. 2 din Legea nr.129/2019;
☐ potrivit prevederilor art. 4 alin. (2) lit. d), pct.1 din Legea nr.129/2019;
☐ potrivit prevederilor art. 4 alin. (2) lit. d), pct.2 din Legea nr.129/2019;
☐ potrivit prevederilor art. 4 alin. (2) lit. d), pct.3 din Legea nr.129/2019;
☐ potrivit prevederilor art. 4 alin. (2) lit. d), pct.4 din Legea nr.129/2019;
Descriere: ........................................................................................................................................................................................