Fillable Condado de Prince William COMISIN DE DERECHOS HUMANOS

Fill Online, Printable, Fillable, Blank Condado de Prince William COMISIN DE DERECHOS HUMANOS Form

Use Fill to complete blank online OTHERS (US) pdf forms for free. Once completed you can sign your fillable form or send for signing. All forms are printable and downloadable.

Condado de Prince William COMISIN DE DERECHOS HUMANOS

On average this form takes 18 minutes to complete

The Condado de Prince William COMISIN DE DERECHOS HUMANOS form is 3 pages long and contains:

  • 0 signatures
  • 35 check-boxes
  • 56 other fields

Country of origin: US
File type: PDF

BROWSE OTHERS (US) FORMS

Related forms
Fill has a huge library of thousands of forms all set up to be filled in easily and signed.
Fill in your chosen form
Sign the form using our drawing tool
Send to someone else to fill in and sign.
find another form
 
Condado de Prince William
COMISIÓN DE DERECHOS HUMANOS
(703) 792-4680
www.pwcgov.org/humanrights
CUESTIONARIO INICIAL
1. Fundamento de la Querella (Marque únicamente aquellos que aplican)
Raza _______________
Color _______________
Sexo _______________
Embarazo
Origen Nacional ____________
Religión _______________
Género:
Hombre
Mujer
Otro
Orientación Sexual
Identidad de Género
Incapacidad
Información Genética
Represalia
Edad (40
⁺
) nacimiento: ____/____/____
Estado Civil
Estado Familiar – sólo en vivienda
Estatus como Veterano
2. Tipo de Querella
3. Naturaleza de la Querella
(Marque la casilla que indica de qué se trata su
queja)
(Por ejemplo: despido, acoso, negación de servicio,
etc.)
Empleo Servicios de Crédito
Vivienda
Educación
Acomodos Públicos
4. Querellante/Demandante
Nombre ____________________________________
Dirección___________________________________
___________________________________________
Teléfono (Cel) _______________________________
(Casa) _____________________________________
(Trabajo) ___________________________________
Correo Electrónico ___________________________
---------------------------------------------------------------------------------------------
Solo en Casos de Empleo:
5. Posición _________________________________
Salario: $____________________
Fechas de empleo:
_____________________ _____________________
Desde Hasta
¿Si usted no es el querellante, Cual es su relación?
Nombre ____________________________________
Dirección ___________________________________
____________________________________________
Teléfono (Cel) _______________________________
(Casa) ______________________________________
(Trabajo) ____________________________________
Correo Electrónico ____________________________
Relación con el querellante:
___________________________________________
Representante
6. Querellado/Demandado
Nombre ____________________________________________________________________________
Dirección __________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Teléfono ________________________________________________________________________
Número de Empleados:
Mas de 6
Menos de 6
7. Relación con el Querellado
☐
Empleado
☐ Visitante/Cliente/Invitado
☐
Estudiante
☐ Inquilino
Deudor
8. ¿Quién discriminó contra usted? (Incluya el nombre(s), título(s), posición(es).)
9. Fecha más reciente de la alegada discriminación?
10. Explique brevemente y con claridad que fue lo que ocurrió y como usted cree que fue
discriminado. Indique las personas que estuvieron involucradas en el incidente y las fechas.
Incluya cualquier información y documentación pertinente.
11. ¿Por qué usted cree que ha sido discriminado?
12. Identifique los nombres e información de contacto de los testigos que puedan apoyar sus
alegaciones.
Nombre Contacto (Dirección y Teléfono)
* Haga un breve resumen de lo que cada testigo va a declarar.
13. ¿Qué remedio está solicitando para resolver esta querella?
14. ¿Alguna vez ha presentado cargos ante la EEOC, el Departamento de Justicia o cualquier
otra agencia por esta misma queja?
Si No Fecha:
15. Identifique una persona en una dirección diferente a la suya que se pueda comunicar con
usted.
Nombre
Dirección
Teléfono
IMPORTANTE: La información que proporcione es confidencial. El Querellado no será
notificado hasta que usted formalice una querella.
Envíe a:
Prince William County
Human Rights Commission
15941 Donald Curtis Drive, Suite 125
Woodbridge, VA 22191-4256
www.pwcgov.org/humanrights
Teléfono: (703) 792-4680
Número de Fax: (703) 792-6944
Download
Save PDF to desktop
Email
Email completed PDF
Send for Signing
Email for others to sign
Print
Print document
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it
Want to add a signature?
You can add a signature field
and assign it to someone else
to sign
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it

Condado de Prince William COMISIN DE DERECHOS HUMANOS

This document is locked as it has been sent for signing.

You have successfully completed this document.

Other parties need to complete fields in the document. You will recieve an email notification when the document has been completed by all parties.

This document has been signed by all parties.

Completed 1 May 2021

Message

View Audit Log
Print With Audit Log
Duplicate Document