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Commonwealth of Massachusetts Formulario de Quejas por Discriminación

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Formulario de quejas por discriminación
Si cree que usted (u otra persona) ha sido discriminado(a) debido a su raza, color, nacionalidad de
origen, edad, discapacidad, religión, credo, orientación sexual o sexo (incluyendo identidad de género y
estereotipo de género) por la agencia de MassHealth, usted puede presentar una queja (también llamada
“reclamación”) ante el Coordinador de cumplimiento de la Sección 1557. Usted puede presentar una queja
a su nombre o a nombre de otra persona.
Por favor complete la siguiente información y envíe el formulario completado ya sea por correo postal, fax
o correo electrónico a las direcciones indicadas a continuación. Observe que, durante nuestros esfuerzos
por investigar su queja, podríamos comunicarnos con usted u otras personas o entidades relevantes.
Por favor escriba en letra de imprenta.
Nombre Primer nombre Apellido
Dirección postal Calle
Ciudad Estado Código postal
Correo electrónico, si tiene Número de teléfono
Número de Seguro Social o número de ID de MassHealth
¿Presenta usted esta queja en nombre de otra persona? Sí No
Si contestó “sí”, ¿en nombre de quién?
Creo que yo (u otra persona) he(ha) sido discriminado(a) debido a:
Raza/Color/Nacionalidad de origen
Edad
Discapacidad
Religión/Credo
Orientación sexual
Sexo, incluyendo identidad de género y estereotipo de género
Otros (especifique):
¿Cuándo cree usted que ocurrió el caso de discriminación? ESCRIBA LA(S) FECHA(S)
¿Dónde en la agencia de MassHealth cree usted que ocurrió el caso de discriminación?
Commonwealth of Massachusetts
Executive Oce of Health and Human Services
DCF (SP) (03/17)
(continúa al otro lado)
Print
Clear
Describa brevemente lo que sucedió. ¿Cómo y por qué cree que usted (u otra persona) ha sido
discriminado(a)? Por favor sea tan específico como sea posible. Adjunte tantas páginas como sea
necesario.
Comprendo que al presentar este formulario estoy presentando una queja por discriminación ante
una agencia de MassHealth. Certifico que la información que he brindado en este formulario es
verdadera y correcta a mi leal saber y entender.
Firma
Fecha (mm/dd/aaaa)
¿Necesita usted acomodaciones especiales para que nos comuniquemos con usted sobre esta
queja? De ser así, por favor especifique a continuación:
Para presentar una queja, por favor escriba a máquina o en letra de imprenta, firme y envíe el paquete del
formulario de quejas completado (incluyendo el formulario de autorización), ya sea por correo postal, fax o
correo electrónico al Coordinador de cumplimiento de la Sección 1557 a las siguientes direcciones.
Por correo postal:
Section 1557 Compliance Coordinator
1 Ashburton Place, 11th Floor
Boston, MA 02108
Por fax: 617-889-7862
Por correo electrónico: Section1557Coordinator@state.ma.us
Si usted necesita ayuda para presentar una queja por discriminación, por favor envíe un correo electrónico
al Coordinador de cumplimiento de la Sección 1557 a Section1557Coordinator@state.ma.us o llame al
617-573-1704 (TTY: 617-573-1696 para personas sordas, con dificultad auditiva o discapacidad del habla)
para que podamos asistirlo.
Si usted necesita que otra información de este sitio web sea traducida o provista en formatos alternativos,
por favor escríbanos un correo electrónico a Section1557Coordinator@state.ma.us o llámenos al
617-573-1704 (TTY: 617-573-1696).
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