Fillable (Child ) (Pediatric ACEs and Relevant Life Events (ACEs Aware)

Fill Online, Printable, Fillable, Blank (Child ) (Pediatric ACEs and Relevant Life Events (ACEs Aware) Form

Use Fill to complete blank online ACES AWARE pdf forms for free. Once completed you can sign your fillable form or send for signing. All forms are printable and downloadable.

(Child ) (Pediatric ACEs and Relevant Life Events (ACEs Aware)

On average this form takes 54 minutes to complete

The (Child ) (Pediatric ACEs and Relevant Life Events (ACEs Aware) form is 24 pages long and contains:

  • 0 signatures
  • 2 check-boxes
  • 215 other fields

Country of origin: US
File type: PDF

Use our library of forms to quickly fill and sign your ACEs Aware forms online.

BROWSE ACES AWARE FORMS

Related forms
Fill has a huge library of thousands of forms all set up to be filled in easily and signed.
Fill in your chosen form
Sign the form using our drawing tool
Send to someone else to fill in and sign.
find another form
 
Farsi&2020&
ﯽ ﮔ ﺪ زﻧ ﻂ ﺒ ﺗ ﺮ ﻣ ی ﺎ ﻫ د ا ﺪ ﯾ و ر و ﯽ ﮐ د ﻮ ﮐ ن ا ر و د ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺣ ا ر ﺎ ﻧ ی ﺎ ﻫ د ا ﺪ ﯾ و ر ی ﺮ ﮕ ﻟ ﺎ ﺑ ﻏﺮ
(Child ) ک د ﮐﻮ – (Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS)
د ﻮ ﺷ ﻞ ﯿ ﻤ ﮑ ﺗ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ه ﺪ ﻨ ﻫ د ا ﺋﻪ ر ا ﺳﻂ ﺗﻮ
: ز و ﺮ ﻣ ا ﺦ ﯾ ر ﺗﺎ
: ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ م ﻧﺎﺪ ﻟ ﻮ ﺗ ﺦ ﯾ ر ﺗﺎ :
ﻤ ﺷ م ﻧﺎﺎ: ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ ﺑ ﺖ ﺒ ﻧﺴ:
ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﯽ ﺘ ﺳ ر ﺪ ﻨ ﺗ و ﺖ ﻣ ﻼ ﺳ ﺮ ﺑ ﺪ ﻨ ﻧ ا ﻮ ﺗ ﯽ ﻣ ﺎ ﻫ ﻪ ﺑ ﺮ ﺠ ﺗ ﻦ ﯾ ا ن ﺎ ﻣ ز ﺖ ﺷ ﺬ ﮔ ﺎ ﺑ . ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﯽ ﻣ ﻪ ﺑ ﺮ ﺠ ﺗ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ر د ی ا ﻪ ﻏ ﺪ ﻏ د ﺮ ﭘ ی ﺎ ﻫ د ا ﺪ ﯾ و ر ﺎ ﻫ ه د ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ز ا ی ر ﺎ ﯿ ﺑﺴ
ﺎ ﺗ ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺪ ﻟ ﻮ ﺗ ن ﺎ ﻣ ز ز ا ﺎ ﯾ آ . ﺪ ﻧ ﺎ ﺑﻤ ﻢ ﻟ ﺎ ﺳ ﻢ ﯿ ﻨ ﮐ ﮏ ﻤ ﮐ و ا ﻪ ﺑ ﻢ ﯿ ﻧ ا ﻮ ﺘ ﺑ ﺗﺎ ﻢ ﯿ ﺳ ﺮ ﭙ ﺑ ﺎ ﻤ ﺷ ز ا ﯽ ﺗ ﻻ ا ﺆ ﺳ ن ﺗﺎ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ ﺑ ط ﺎ ﺒ ﺗ ر ا ر د ﻢ ﯿ ﻫ ا ﻮ ﺧ ﯽ ﻣ ﺎ ﻣ . ﺪ ﻨ ﺷ ﺎ ﺑ ﻪ ﺘ ﺷ ا د ﺮ ﯿ ﺛ ﺗﺄ
زا ﯽﻀﻌﺑ ،ﺪﯿﻨﮐ ﻪﺟﻮﺗ ﺎﻔﻄ . ﻟ ﺪ ﯾ ر و آ ب ﺎ ﺴ ﺣ ﻪ ﺑ ا ر ل ﺎ ﺣ و ﻪ ﺘ ﺷ ﮔﺬ تﺎﯿﺑﺮﺠﺗ ﺎﻔﻄﻟ ؟ﺖﺳا ﻪﺘﺷاد رﻮﻀﺣ ﺎﻬﻧآ عﻮﻗو مﺎﮕﻨﻫ ﻪﺑ ﺎﯾ هﺪﯾد ا ر ﺮ ﯾ ز ت ﺎ ﯿ ﺑ ﺮ ﺠ ﺗ و ا ، ن ﻮ ﮐﻨ
"ﻪ ﺑﻠ " ل ا ﺆ ﺳ ﻞ ﮐ ﻪ ﺑ ﺦ ﺳ ﭘﺎ ت ر ﻮ ﺼ ﻨ ﯾ ا ر د ، ﺪ ﯾ د ا د ﺦ ﺳ ﭘﺎ "ﻪ ﺑﻠ " ل ﺆا ﺳ از ﺖ ﻤ ﺴ ﻗ ﺮ ﻫ ﻪ ﺑ ﺮ ﮔ ا . ﺪ ﻧ ﻮ ﺷ ﯽ ﻣ ا ﺰ ﺠ ﻣ ﺮ ﮕ ﯾ ﺪ ﮑ ﯾ از "ﺎ آﯾ ﺎ " ﺑ ﻪ ﮐ ﺪ ﻧ ر ا د ﺖ ﻤ ﺴ ﻗ ﮏ ﯾ ز ا ﺶ ﯿ ﺑ ت ﻻ ا ﺳﺆ
. د ﻮ ﺑ ﺪ ﻫ ا ﺧﻮ
ً
ً
1 ﺶ ﺑﺨ
§
؟ ﺪ ﺷ ﺎ ﺑ ﻪ ﺘ ﻓ ر ن ا ﺪ زﻧ
/
ﺲ ﺒ ﺣ ﻪ ﺑ ﻪ ﮐ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
§ ؟ د ﻮ ﺷ ﯽ ﻤ ﻧ ﺖ ﻈ ﻓ ﺎ ﺤ ﻣ ﻪ ﮑ ﻨ ﯾ ا ﯾﺎ
/
و د ر ا ﺪ ﻧ ﺖ ﺳ و د ا ر و ا ﯽ ﺴ ﮐ ، د ﻮ ﺷ ﯽ ﻤ ﻧ ﯽ ﻧ ﺎ ﺒ ﯿ ﺘ ﺸ ﭘ ﻪ ﮐ ه د ﺮ ﮐ س ﺎ ﺴ ﺣ ا ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﻓﺮ ﻪ ﮐ ﺪ ﯿ ﻨ ﮐ ﯽ ﻣ ﺮ ﮑ ﻓ ﺎ آﯾ
§
ﺎ ﯾ ﯽ ﮕ ﺘ ﺨ ﯿ ﺴ ﮔ ن ا و ر ، ﯽ ﮔ د ﺮ ﺴ ﻓ ا ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺪ ﺷ ﺎ ﺑ ن ا و ر ﺖ ﺷ ا ﺪ ﻬ ﺑ ت ﻼ ﮑ ﺸ ﻣ ر ﺎ ﭼ د ﻪ ﮐ ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
(ب ا ﺮ ﻄ ﺿ ا ل ﻼ ﺘ ﺧ ا ﺎ ﯾ ، PTS ،D ﯽ ﺒ ﻗﻄ و د ل ﻼ ﺘ ﺧ ا ﯽ، ﻧ ﺮ ﻓ و ﺰ ﯿ ﮑ اﺳ
§ ؟ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ﮏ ﭼ ﻮ ﮐ ﺎ ﯾ ، ﺮ ﯿ ﻘ ﺤ ﺗ ا ر و ا ، ه د ﺮ ﮐ ﻦ ﯿ ﻫ ﻮ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﻪ ﺑ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
§ ی ا ﻪﺨ ﺴ ﻧ ی ﺎ ﻫ و ر دا ﯾﺎ ر ﺪ ﺨ ﻣ د ا ﻮ ﻣ ، ﻞ ﮑ ﻟ ا ز ا ﺪ ﺣ ز ا ﺶ ﯿ ﺑ ه د ﺎ ﻔ ﺘ ﺳ ا ﺎ ﺑ ﯽ ﻠ ﮑ ﺸ ﻣ ، ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﺷ ا د ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ و ا ﻪ ﮐ ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺮ ﻫ ﺎ ﯾ ، ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﯽ ﻧ ژ ﺎ ﯾ ﯽ ﺘ ﺴ ﯾ ز ﺪ ﻟ ا و ﺎ آﯾ
؟ د ر دا ﺎ ﯾ ﻪ ﺘ ﺷ دا
§ ﻪ ﮐ ﯽ ﯾ ﺎ ﻫ ﺖ ﯿ ﻌ ﺿ و ﻞ ﺑ ﺎ ﻘ ﻣ ر د ﺖ ﻈ ﻓ ﺎ ﺤ ﻣ م ﺪ ﻋ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﺷ ا د د ﻮ ﺒ ﻤ ﮐ ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺮ ﻫ ﻂ ﺳ ﻮ ﺗ ﺐ ﺳ ﺎ ﻨ ﻣ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ی ا ﺮ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
ﺪ ﻧ ( د ﻮ ﺑ س ﺮ ﺘ ﺳ د ر د ﻊ ﺑ ﺎ ﻨ ﻣ ﻪ ﮐ ﯽ ﺗ ر ﻮ ﺻ ر د ﺐ ﯿ ﺳ آ ﺎ ﯾ ی ر ﺎ ﻤ ﯿ ﺑ م ﺎ ﮕ ﻨ ﻫ ﻪ ﺑ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺖ ﻓ ﺎ ﯾ ر د م ﺪ ﻋ ﺎ ﯾ ، ﺪ ﻧ د ﻮ ﺑ ک ﺎ ﻧ ﺮ ﺧﻄ
§
ﺪ ﻧ ز ﻓﺮ ﯾﺎ ؟ ﺪ ﻨ ﮐ ﺮ ﯿ ﻘ ﺤ ﺗ ا ر و ا ﺎ ﯾ ه د ﺮ ﮐ ﻦ ﯿ ﻫ ﻮ ﺗ و ا ﻪ ﺑ ، ﺪ ﻧ ﺰ ﺑ د ﺎ ﯾ ﺮ ﻓ و ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ ﺪ
/
ﻟ ا و ی و ﺮ ﺑ ی ﺮ ﮕ ﯾ د ل ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﻪ ﮐ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﯿ ﺷﻨ ﺎ ﯾ ه ﺪ ﯾ د ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﺷﻤ ﻧﺪ ز ﻓﺮ ﺎ آﯾ
؟ د ﻮ ﺷ د ر ا و ﺐ ﯿ ﺳ آ و ا ﺑﻪ ﯽ ﺣ ﻼ ﺳ ﻪ ﻠ ﯿ ﺳ و ﻪ ﺑ ﺎ ﯾ ، د ﻮ ﺷ ه د ز ﮏ ﺘ ﮐ ﺎ ﯾ ﺖ ﺸ ﻣ ، ﺪ ﮕ ﻟ و ا ﻪ ﺑ ، ه د ر ﻮ ﺧ ﯽ ﻠ ﯿ ﺳ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ ﺪ ﻟ
/
ا و ﮏ ﯾ ﻪ ﮐ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﯿ ﻨ ﺷ ﺎ ﯾ ه ﺪ ﯾ د ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﺷﻤ
§ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﯾﺎ ؟ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ت ﺮ ﭘ و ا ﻪ ﺑ ی ﺰ ﯿ ﭼ ﺎ ﯾ ، ه د ز ﯽ ﻠ ﯿ ﺳ ، ه ﺪ ﯿ ﭘ ﺎ ﻗ و ا ز ا ا ر ی ﺰ ﯿ ﭼ ، ه د ا د ﻞ ﻫ ا ر ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ت ﺎ ﻗ و ا ﺮ ﺜ ﮐ ا ﺎ ﯾ ﺎ ﻫ ر ﺎ ﺑ ر ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﭻ ﯿ ﻫ ﺎ آﯾ
د ﺮ ﻓ ﭻ ﯿ ﻫ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﯾﺎ ؟ د ﻮ ﺷ ﯽ ﻤ ﺧ ز و ا ﺎ ﯾ ﺪ ﻧ ﻤﺎ ﺑ او ن ﺪ ﺑ ی و ر ن آ ﻢ ﺋ ﻼ ﻋ ه ﺪ ﺷ ﺚ ﻋ ﺎ ﺑ ﮐﻪ ه د ز ﮏ ﺘ ﮐ ﻢ ﮑ ﺤ ﻣ ﺪ ﺣ ن آ ﺎ ﺗ ا ر ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ، ر ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﭻ ﻫﯿ
؟ د ﻮ ﺷ د ر ا و ﻪ ﻣ ﺪ ﺻ و ا ﻪ ﺑ ﺖ ﺳ ا ﻦ ﮑ ﻤ ﻣ ﻪ ﮐ ﺪ ﺳ ﺮ ﺘ ﺑ ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ د ﻮ ﺷ ﺚ ﻋ ﺎ ﺑ ﻪ ﮐ ه د ﺮ ﮐ ر ﺎ ﺘ ﻓ ر ﯽ ﻋ ﻮ ﻧ ﻪ ﺑ ﺎ ﯾ ه د ﺮ ﮐ ﺪ ﯾ ﺪ ﻬ ﺗ ا ر ﻤﺎ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ر ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﮔ ر ﺑﺰ
ﺴ
§ﻪ ﺑ د ﺮ ﻓ ن آ ﻪ ﺑ ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﺳ ا ﻮ ﺧ و ا ز ا ﺎ ﯾ ه زد ﺖ ﺳ د ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﻓﺮ ﻪ ﺑ دی ﺮ ﻓ ﯾﺎ آ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﻪ ﺑ ؟ ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﻓ ﺮ ﮔ ر ا ﺮ ﻗ ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ه د ﺎ ﻔ ﺘ ﺳ ا ء ﻮ ﺳ د ر ﻮ ﻣ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
ﺎ ﺑ ﺖ ﺳ ا ﺘﻪ ﺴ ﻧ ا ﺗﻮ ﺎ ﯾ ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﻌ ﺳ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺲ ﮑ ﭽ ﯿ ﻫ ﺎ ﯾ آ ﺎ ﯾ ، ﺪ ﻨ ﮐ ﯽ ﺘ ﺣ ا ر ﺎ ﻧ س ﺎ ﺴ ﺣ ا ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﻪ ﮐ ه ﺪ ﺷ ﺐ ﺟ ﻮ ﻣ ﺎ ﯾ ، ه د ﺑﻮ ﻪ ﺘ ﺳ ا ﻮ ﺧ ﺎ ﻧ ﺎ ﯾ ﺖ ﺴ ﯾ ﺎ ﺷ ﺎ ﻧ ﻪ ﮐ ﺪ ﻧ ﺰ ﺑ ﺖ ﺳ د ﯽ ﻋ ﻧﻮ
؟ ﻨﺪ ﮐ ر ا ﻗﺮ ﺮ ﺑ ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ﻪ ﻄ ﺑ ا ر ن ژ ا و ﺎ ﯾ ﺪ ﻌ ﻘ ﻣ ، ﯽ ﻧ ﺎ ﻫ د ﻖ ﯾ ﺮ ﻃ ز ا ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﻓﺮ
§ق ﻼ ﻃ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ ﺪ
/
ﻟ ا و ﮏ ﯾ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﻪ ﺑ ؟ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ د ﺎ ﺠ ﯾ ا ک د ﮐﻮ (ن ﮔﺎ )ه ﺪ ﻨ ﻫ د ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﻂ ﺑ ا و ر ﺖ ﯿ ﻌ ﺿ و ر د ی ا ﻪ ﻈ ﺣ ﻼ ﻣ ﻞ ﺑ ﺎ ﻗ ت ا ﺮ ﯿ ﯿ ﺗﻐ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
؟ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ک ﺮ ﺗ ا ﺮ ﻧ آ ﺎ ﯾ ه د ﺮ ﮐ ن ﺎ ﮑ ﻣ ﻞ ﻘ ﻧ ﻪ ﻧ ﺎ ﺧ ﻪ ﺑ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ﯽ ﻔ ﻃ ﺎ ﻋ ﮏ ﯾ ﺮ ﺷ ﮏ ﯾ ﺎ ﯾ ، ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ ا ﺟﺪ
/
ﻪ ﺘ ﻓ ﮔﺮ
: ﺪ ﯿ ﺰﻧ ﺑ ﻊ ﺟﻤ ا ر م و د ﺖ ﻤ ﺴ ﻗ ﻦ ﯾ ا در "ﻪ ﺑﻠ " ی ﺎ ﻬ ﺨ ﺳ ﭘﺎ
ً
.ﺪ دﻫﯿ ﻪ ﻣ ا اد ﺪ ﺑﻌ ﺖ ﻤ ﻗﺴ در ﺎﻔﻄﻟ ﻪ ﻣ ﺎ ﻨ ﺸ ﺳ ﭘﺮ ﯽﻘ ﺑ ﻣﺎ ﻞ ﻤﯿ ﺗﮑ یا ﺑﺮ
Child (Parent/Caregiver Report) – Deidentified
2 ﺶ ﺑﺨ
§، ﺪ ﻨ ﻤ ﻓ ﺪ ﻫ ی ر ﺪ ﻠ ﻗ ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ اﺳ ه ﺪ ﯾ د ﺎ ﯾ ه ﺪ ﯿ ﻨ ﺷ ا ر د ر ﻮ ﻣ ﻦ ﯾ ا ﺎ ﯾ ﺖ اﺳ ه ﺪ ﺷ ﻪ ﺳ ر ﺪ ﻣ ﺎ ﯾ ع ﺎ ﻤ ﺘ ﺟ ا ، ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ﻞ ﺤ ﻣ ر د ﺖ ﻧ ﻮ ﺸ ﺧ ﯽ ﻧ ﺎ ﺑ ﺮ ﻗ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
ﻢ ( ﺴ ﯾ ر و ﺮ ﺗ و ﮓ ﻨ ﺟ ، ﺰ ﯿ ﻣ آ ﺖ ﻧ ﻮ ﺸ ﺧ ت ﺎ ﻣ ا ﺪ ﻗ ا ﺮ ﯾ ﺎ ﺳ ﺎ ﯾ ﻪ ﻠ ﺣﻤ
§ﺖ ﯿ ﻟ ﻮ ﻠ ﻌ ﻣ ﺎ ﯾ ، ی ﺮ ﯿ ﮔ د ﺎ ﯾ ی ﺎ ﻬ ﺗ و ﺎ ﻔ ﺗ ، ﺐ ﻫ ﺬ ﻣ ، ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ﺶ ﯾ ا ﺮ ﮔ ، ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ﺖ ﯾ ﻮ ﻫ ، ﺖ ﯿ ﻣ ﻮ ﻗ ، د ا ﮋ ﻧ ﺮ ﻃ ﺎ ﺧ ﺑﻪ ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ ﺳ ا ﻪ ﻓﺘ ﺮ ﮔ ر ﺮا ﻗ ﺾ ﯿ ﻌ ﺒ ﺗ رد ﻮ ﻣ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
ﺪ( ﻨ ﮐ ﺖ ﯿ ﻣ و ﺮ ﺤ ﻣ ﺎ ﯾ ﯽ ﮑ ﭼ ﻮ ﮐ س ﺎ ﺴ ﺣ ا ﻪ ﮐ ﺪ ﺷ ﺎ ﺑ ه ﺪ ﺷ ر ﺎ ﺘ ﻓ ر ﯽ ﻋ ﻮ ﻧ ﻪ ﺑ و ا ﺎ ﺑ ﺎ ﯾ ﻪ ﺘ ﻓ ﺮ ﮔ ر ا ﺮ ﻗ ر ا ز آ د ﻮر ﻣ ﻫﺎ
§و د ز ا ﺶ ﯿ ﺑ ن ﺎ ﮑ ﻣ ﻞ ﻘ ﻧ ، ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ی ا ﺮ ﺑ ﺖ ﺑ ﺎ ﺛ ﯽ ﻠ ﻣﺤ ﻦ ﺘ ﺷ ا ﺪ ﻧ ، ﯽ ﻧ ﺎ ﻤ ﻧ ﺎ ﺧ ﯽ ﺑ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻨﻮ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ اﺳ ه د ﺮ ﮐ ﻪ ﺑ ﺠﺮ ﺗ ﻦ ﮑ ﺴ ﻣ ﺎ ﺑ ط ﺎ ﺒ ﺗ ر ا ر د ﯽ ﺗ ﻼ ﮑ ﺸ ﻣ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
ه( د ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ء ﺎ ﻀ ﻋ ا ﺎ ﯾ ه د ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ﻦ ﯾ ﺪ ﻨ ﭼ ﺎ ﺑ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ﻪ ﺑ ن ﺪ ﺷ ر ﻮ ﺒ ﺠ ﻣ ﺎ ﯾ ﺖ ﻴ ﻜ ﻟ ﺎ ﻣ ﻖ ﺣ ﺐ ﻠ ﺳ ﺎ ﺑ ﯽ ﻨ ﻫ ر ﻚ ﻠ ﻣ ﻂ ﺒ ﺿ ﺎ ﯾ ل ﺰ ﻣﻨ ز ا ج ا ﺮ ﺧ ا ، ﻪ ﻫ ﺎ ﻣ ﺶ ﺷ ه ر و د ﮏ ﯾ ﯽ ﻃ ر ﺑﺎ
§ ی ا ﺬ ﻏ ﺪ ﯿ ﻨ ﮐ ﻪ ﯿ ﻬ ﺗ ی ﺮ ﺘ ﺸ ﯿ ﺑ ی ا ﺬ ﻏ ﺪ ﯿ ﻧ ا ﻮ ﺘ ﺑ ﻪ ﮑ ﻨ ﯾ ا ز ا ﻞ ﺒ ﻗ ﻪ ﮑ ﻨ ﯾ ا ﺎ ﯾ د ر ا ﺪ ﻧ ن د ر ﻮ ﺧ ی ا ﺮ ﺑ ا ﺬ ﻏ ﯽ ﻓ ﺎ ﮐ ه از ﺪ ﻧ ا ﻪ ﺑ ﺎ ﺷﻤ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﮐﻪ ﺪ اﯾ ﻪ ﺘ ﺷ ا د ا ر ﯽ ﻧ ا ﺮ ﮕ ﻧ ﻦ اﯾ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
؟ ﺪ ﺷ ﺪ ﻫ ا ﺧﻮ م ﺎ ﻤ ﺗ ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﻓﺮ
§؟ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ ا ﺪ ﺟ د ﻮ ﺧ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺎ ﯾ ﺪ ﻟ ا و ز ا ت ﺮ ﺟ ﺎ ﻬ ﻣ ﺎ ﯾ ، ﯽ ﻋ ﺎ ﺿ ر ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺮ ﻃ ﺎ ﺨ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
§ ؟ ﺪ ﺷ ﺎ ﺑ ﺖ ﯿ ﻟ ﻮ ﻠ ﻌ ﻣ ﺎ ﯾ ﯽ ﻤ ﺴ ﺟ ی ﺪ ﺟ ی ر ﺎ ﻤ ﯿ ﺑ ﮏ ﯾ ر ﺎ ﭼ د ﮐﻪ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ﮔﯽ ﺪ ﻧ ز ی ا ه ﻨﺪ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
§ ؟ د ﻮ ﺷ ت ﻮ ﻓ ﻪ ﮐ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ ﺎ ﯾ ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
: ﺪ ﯿ ﻧ ﺰ ﺑ ﻊ ﻤ ﺟ را مو د ﺖ ﻤ ﺴ ﻗ ﻦ ﯾ ا در "ﻪ ﺑﻠ " ی ﺎ ﻬ ﺨ ﺳ ﭘﺎ
Child (Parent/Caregiver Report) – Deidentified
Farsi&2020&
Farsi&2020&
ﯽ ﮔ ﺪ زﻧ ﻂ ﺒ ﺗ ﺮ ﻣ ی ﺎ ﻫ د ا ﺪ ﯾ و ر و ﯽ ﮐ د ﮐﻮ ن ا ر و د ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺣ ا ﺎر ﻧ ی ﺎ دﻫ ﺪا ﯾ رو ی ﺮ ﻟﮕ ﺎ ﺑ ﻏﺮ
(Child ) ک د ﮐﻮ – (Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS)
د ﻮ ﺷ ﻞ ﯿ ﻤ ﮑ ﺗ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ه ﺪ ﻨ ﻫ د ﻪ ﺋ ا ر ا ﻂ ﺳ ﺗﻮ
: ز و ﺮ ﻣ ا ﺦ ﯾ ر ﺗﺎ
ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ م ﻧﺎ: : ﺪ ﻟ ﻮ ﺗ ﺦ ﯾ ر ﺗﺎ
: ﺎ ﻤ ﺷ م ﻧﺎﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ ﺑ ﺖ ﺒ ﻧﺴ :
ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﯽ ﺘ ﺳ ر ﺪ ﻨ ﺗ و ﺖ ﻣ ﻼ ﺳ ﺮ ﺑ ﺪ ﻨ ﻧ ا ﻮ ﺗ ﻣﯽ ﺎ ﻫ ﻪ ﺑ ﺮ ﺠ ﺗ ﻦ ﯾ ا ن ﺎ ﻣ ز ﺖ ﺷ ﺬ ﮔ ﺑﺎ . ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﯽ ﻣ ﻪ ﺑﺮ ﺠ ﺗ ﯽ ﮔ ﺪ زﻧ ر د ی ا ﻪ ﻏ ﺪ ﻏ د ﺮ ﭘ ی ﺎ ﻫ د ا ﺪ ﯾ و ر ﺎ ﻫ ه د ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ز ا ی ر ﺎ ﯿ ﺑﺴ
ﺎ ﺗ ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺪ ﻟ ﺗﻮ ن ﺎ ﻣ ز ز ا ﺎ ﯾ آ . ﺪ ﻧ ﺎ ﻤ ﺑ ﻢ ﻟ ﺎ ﺳ ﻢ ﯿ ﻨ ﮐ ﮏ ﻤ ﮐ و ا ﻪ ﺑ ﻢ ﯿ ﻧ ا ﻮ ﺘ ﺑ ﺗﺎ ﻢ ﯿ ﺳ ﺮ ﭙ ﺑ ﺎ ﻤ ﺷ ز ا ﯽ ﺗ ﻻ ا ﺆ ﺳ ن ﺗﺎ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ ﺑ ط ﺎ ﺒ ﺗ ر ا ر د ﻢ ﯿ ﻫ ا ﻮ ﺧ ﯽ ﻣ ﺎ ﻣ . ﺪ ﻨ ﺷ ﺎ ﺑ ﻪ ﺘ ﺷ ا د ﺮ ﯿ ﺛ ﺗﺄ
زا ﯽﻀﻌﺑ ،ﺪﯿﻨﮐ ﻪﺟﻮﺗ ﺎﻔﻄ . ﻟ ﺪ ﯾ ر و آ ب ﺎ ﺴ ﺣ ﻪ ﺑ ا ر ل ﺎ ﺣ و ﻪ ﺘ ﺷ ﺬ ﮔ ت ﺎ ﯿ ﺑ ﺮ ﺗﺠ ﺎﻔﻄﻟ ؟ﺖﺳا ﻪﺘﺷاد رﻮﻀﺣ ﺎ ﻧﻬ آ ع ﻮ ﻗ و ﺎم ﮕﻨ ﻫ ﻪ ﺑ ﯾﺎ ه ﺪ ﯾ د ا ر ﺮ ﯾ ز ت ﺎ ﯿ ﺑ ﺮ ﺠ ﺗ و ا ، ن ﻮ ﮐﻨ
"ﻪ ﺑﻠ " ل ا ﺆ ﺳ ﻞ ﮐ ﻪ ﺑ ﺦ ﺳ ﺎ ﭘ ت ر ﻮ ﺼ ﻨ ﯾ ا ر د ، ﯾﺪ د ا د ﺦ ﺳ ﭘﺎ "ﻪ ﺑﻠ " ل ا ﺆ ﺳ از ﺖ ﻤ ﺴ ﻗ ﺮ ﻫ ﻪ ﺑ ﺮ ﮔ ا . ﺪ ﻧ ﻮ ﺷ ﯽ ﻣ ا ﺰ ﺠ ﻣ ﺮ ﮕ ﯾ ﺪ ﮑ ﯾ از "ﺎ آﯾ ﺎ " ﺑ ﻪ ﮐ ﺪ ﻧ ر ا د ﺖ ﻤ ﺴ ﻗ ﮏ ﯾ ز ا ﺶ ﯿ ﺑ ت ﻻ ا ﺳﺆ
د ﻮ. ﺑ ﺪ ﻫ ا ﺧﻮ
ًً
1 ﺶ ﺑﺨ
ً
ﮏﯿﺗ را "ﻪ ﺑﻠ " ﺪ ﺷ ﺑﺎ ﻂ ﺒ ﺗ ﻣﺮ ه ﺎ ﮔ ﻫﺮ ﺎﻔﻄﻟ
☐
§ﺪ؟ ﺷ ﺎ ﺑ ﻪ ﺘ رﻓ نا ﺪ زﻧ
/
ﺲ ﺣﺒ ﻪ ﺑ ﮐﻪ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ ﻪ ﺑﻠ
☐
ﺧﯿ ﺮ
☐
§ ؟ د ﻮ ﺷ ﯽ ﻤ ﻧ ﺖ ﻈ ﻓ ﺎ ﺤ ﻣ ﻪ ﮑ ﻨ ﯾ ا ﯾﺎ
/
و د ر ا ﺪ ﻧ ﺖ ﺳ و د ا ر و ا ﯽ ﺴ ﮐ ، د ﻮ ﺷ ﯽ ﻤ ﻧ ﯽ ﻧ ﺎ ﺒ ﯿ ﺘ ﺸ ﭘ ﻪ ﮐ ه د ﺮ ﮐ س ﺎ ﺴ ﺣ ا ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﻪ ﮐ ﺪ ﯿ ﻨ ﮐ ﯽ ﻣ ﺮ ﮑ ﻓ ﺎ آﯾ ﻪ ﺑﻠ
☐
ﺧﯿ ﺮ
☐
§ان و ر ، ﯽ ﮔ د ﺮ ﺴ ﻓ ا ، ﺎل ﺜﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ﺪ؟ ﺷ ﺎ ﺑ ن ا و ر ﺖ ﺷ ا ﺪ ﻬ ﺑ ت ﻼ ﮑ ﺸ ﻣ ر ﺎ ﭼ د ﻪ ﮐ ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
(ب ا ﺮ ﻄ ﺿ ا ل ﻼ ﺘ ﺧ ا ﺎ ﯾ ، PTS ،D ﯽ ﺒ ﻄ ﻗ و د ل ﻼ ﺘ ﺧ ا ، ﯽ ﻧ ﺮ ﻓ و ﺰ ﯿ ﮑ ﺳ ا ﺎ ﯾ ﯽ ﮕ ﺘ ﺨ ﯿ ﮔﺴ
ﻪ ﺑﻠ
☐
ﺧﯿ ﺮ
☐
§ ؟ ﺖ ﺳ ا ه د ﮐﺮ ﮏ ﭼ ﻮ ﮐ ﺎ ﯾ ، ﺮ ﯿ ﻘ ﺤ ﺗ ا ر و ا ، ه د ﮐﺮ ﻦ ﯿ ﻫ ﻮ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﻪ ﺑ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﻪ ﺑﻠ
☐
ﺧﯿ ﺮ
☐
§ر ﺪ ﺨ ﻣ د ا ﻮ ﻣ ، ﻞ ﮑ ﻟ ا ز ا ﺪ ﺣ ز ا ﺶ ﯿ ﺑ ه د ﺎ ﻔ ﺘ اﺳ ﺎ ﺑ ﯽ ﻠ ﮑ ﺸ ﻣ ، ﺖ اﺳ ﻪ ﺘ ﺷ ا د ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺗﺎ او ﻪ ﮐ ی ا ه ﺪ ﻨ ﮐﻨ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺮ ﻫ ﺎ ﯾ ، ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﯽ ﻧ ژ ﺎ ﯾ ﯽ ﺘ ﺴ ﯾ ز ﺪ ﻟ ا و ﺎ آﯾ
؟ د ر ا د ﯾﺎ ﻪ ﺘ ﺷ ا د ی ا ﻪ ﺨ ﺴ ﻧ ی ﺎ ﻫ و ر ا د ﯾﺎ
ﻪ ﺑﻠ
☐
ﺧﯿ ﺮ
☐
§ ﻞ ﺑ ﺎ ﻘ ﻣ ر د ﺖ ﻈ ﻓ ﺎ ﺤ ﻣ م ﺪ ﻋ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﺷ ا د د ﻮ ﺒ ﻤ ﮐ ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺮ ﻫ ﻂ ﺳ ﻮ ﺗ ﺐ ﺳ ﺎ ﻨ ﻣ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ی ا ﺮ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
ﺪ( ﻧ د ﻮ ﺑ س ﺮ ﺘ ﺳ د ر د ﻊ ﺑ ﺎ ﻨ ﻣ ﻪ ﮐ ﯽ ﺗ ر ﻮ ﺻ ر د ﺐ ﯿ ﺳ آ ﺎ ﯾ ی ر ﺎ ﻤ ﯿ ﺑ م ﺎ ﮕ ﻨ ﻫ ﻪ ﺑ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ ﺖ ﻓ ﺎ ﯾ ر د م ﺪ ﻋ ﺎ ﯾ ، ﻧﺪ د ﻮ ﺑ ک ﺎ ﻧ ﺮ ﻄ ﺧ ﮐﻪ ﯽ ﯾ ﺎ ﻫ ﺖ ﯿ ﻌ وﺿ
ﻪ ﺑﻠ
☐
ﺧﯿ ﺮ
☐
§ ا ر و ا ﺎ ﯾ ه د ﺮ ﮐ ﻦ ﯿ ﻫ ﻮ ﺗ و ا ﻪ ﺑ ، ﺪ ﻧ ﺰ ﺑ د ﺎ ﯾ ﺮ ﻓ و ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ی و ﺮ ﺑ ی ﺮ ﮕ ﯾ د ل ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﻪ ﮐ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﯿ ﻨ ﺷ ﺎ ﯾ ه ﺪ ﯾ د ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
ﺎ ﯾ ، د ﻮ ﺷ ه د ز ﮏ ﺘ ﮐ ﺎ ﯾ ﺖ ﺸ ﻣ ، ﺪ ﮕ ﻟ و ا ﻪ ﺑ ، ه د ر ﻮ ﺧ ﯽ ﻠ ﯿ ﺳ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ ﺪ
/
ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﻪ ﮐ ﺖ ﺳ ا ﺪه ﯿ ﻨ ﺷ ﺎ ﯾ ه ﯾﺪ د ل ﺎ ﺑﺤ ﺎ ﺗ ﺎ ﺷﻤ ﺪ ﻧ ز ﻓﺮ ﯾﺎ ؟ ﺪ ﻨ ﮐ ﺮ ﯿ ﻘ ﺗﺤ
؟ د ﻮ ﺷ د ر ا و ﺐ ﯿ ﺳ آ و ا ﻪ ﺑ ﯽ ﻼﺣ ﺳ ﻪ ﻠ ﯿ ﺳ و ﺑﻪ
ﻪ ﺑﻠ
☐
ﺧﯿ ﺮ
☐
§ ه د ﮐﺮ تﺮ ﭘ و ا ﻪ ﺑ ی ﺰ ﭼﯿ ﺎ ﯾ ، ه د ز ﯽ ﻠ ﯿ ﺳ ، ه ﺪ ﯿ ﭘ ﺎ ﻗ و ا ز ا ا ر ی ﺰ ﯿ ﭼ ، ه د ا د ﻞ ﻫ ا ر ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ت ﺎ ﻗ و ا ﺮ ﺜ ﮐ ا ﺎ ﯾ ﺎ ﻫ ر ﺎ ﺑ ر ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﭻ ﯿ ﻫ ﺎ آﯾ
ﺎ ﯾ ﺪ ﻧ ﺎ ﻤ ﺑ و ا ن ﺪ ﺑ ی و ر ن آ ﻢ ﺋ ﻼ ﻋ ه ﺪ ﺷ ﺚ ﻋ ﺎ ﺑ ﻪ ﮐ ه د ز ﮏ ﺘ ﮐ ﻢ ﮑ ﺤ ﻣ ﺪ ﺣ ن آ ﺎ ﺗ را ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ، ر ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﭻ ﯿ ﻫ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﯾﺎ ؟ ﺖ اﺳ
ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﻓﺮ د ﻮ ﺷ ﺚ ﻋ ﺎ ﺑ ﻪ ﮐ ه د ﺮ ﮐ ر ﺎ ﺘ ﻓ ر ﯽ ﻋ ﻮ ﻧ ﻪ ﺑ ﺎ ﯾ ه د ﺮ ﮐ ﺪ ﯾ ﺪ ﻬ ﺗ ا ر ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ر ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﭻ ﯿ ﻫ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﯾﺎ ؟ د ﻮ ﺷ ﯽ ﻤ ﺧ ز او
؟ د ﻮ ﺷ د ر ا و ﻪ ﻣ ﺪ ﺻ او ﻪ ﺑ ﺖ ﺳ ا ﻦ ﮑ ﻤ ﻣ ﮐﻪ ﺪﺳ ﺮ ﺑﺘ
ﻪ ﺑﻠ
☐
ﺧﯿ ﺮ
☐
§ ﻪ ﺘ ﺳ ا ﻮ ﺧ و ا از ﯾﺎ ه د ز ﺖ ﺳ د ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﻪ ﺑ ی د ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﻪ ﺑ ؟ ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﻓ ﺮ ﮔ ر ا ﺮ ﻗ ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ه د ﺎ ﻔ ﺘ ﺳ ا ء ﻮ ﺳ د ر ﻮ ﻣ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
ﺎ آﯾ ﯾﺎ ﺪ ، ﻨ ﮐ ﯽ ﺘ ﺣ ا ر ﺎ ﻧ س ﺴﺎ ﺣا ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﮐﻪ ه ﺪ ﺷ ﺐ ﺟ ﻮ ﻣ ﺎ ﯾ ، ه د ﻮ ﺑ ﻪ ﺘ اﺳ ﻮ ﺧ ﺎ ﻧ ﺎ ﯾ ﺖ ﺴ ﯾ ﺎ ﺷ ﺎ ﻧ ﻪ ﮐ ﺪ ﻧ ﺰ ﺑ ﺖ ﺳ د ﯽ ﻋ ﻮ ﻧ ﻪ ﺑ د ﺮ ﻓ ن آ ﻪ ﺑ ﺖ اﺳ
؟ ﺪ ﻨ ﮐ ر ا ﺮ ﻗ ﺮ ﺑ ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ﻪ ﻄ ﺑ ا ر ن ژ ا و ﯾﺎ ﺪ ﻌ ﻘ ﻣ ، ﯽ ﻧ ﺎ ﻫ د ﻖ ﯾ ﺮ ﻃ ز ا ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ ﺑ ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﺴ ﻧ ا ﻮ ﺗ ﯾﺎ ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﻌ ﺳ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺲ ﮑ ﭽ ﻫﯿ
ﻪ ﺑﻠ
☐
ﺧﯿ ﺮ
§ ﯾﮏ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﻪ ﺑ ؟ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ د ﺎ ﺠ ﯾ ا ک د ﮐﻮ (ن ﮔﺎ )ه ﺪ ﻨ ﻫ د ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﻂ ﺑ ا و ر ﺖ ﯿ ﻌ ﺿ و ر د ی ا ﻪ ﻈ ﺣ ﻼ ﻣ ﻞ ﺑ ﺎ ﻗ ت ا ﺮ ﯿ ﯿ ﻐ ﺗ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
؟ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ک ﺮ ﺗ ا ﺮ ﻧ آ ﺎ ﯾ ه د ﺮ ﮐ ن ﺎ ﮑ ﻣ ﻞ ﻘ ﻧ ﻪ ﻧ ﺎ ﺧ ﻪ ﺑ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ﯽ ﻔ ﻃ ﻋﺎ ﮏ ﯾ ﺮ ﺷ ﮏ ﯾ ﺎ ﯾ ، ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ ا ﺟﺪ ﺘﻪ
/
ﻓ ﺮ ﮔ ق ﻼ ﻃ ه ﺪ ﻨ ﮐﻨ ﺖﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ وا
ﻪ ﺑﻠ
☐
ﺧﯿ
ﺮ☐
ﺪ؟ ﯾد دا "ﻪ ﺑﻠ " ﺦ ﺳ ﺎ ﭘ ﺪ ﭼﻨ 1 ﺶ ﺑﺨ در
ً
.ﺪ دﻫﯿ ﻪ ﻣ ا اد ﺪ ﺑﻌ ﺖ ﻤ ﻗﺴ در ﺎﻔﻄﻟ ﻪ ﻣ ﺎ ﻨ ﺸ ﺳ ﭘﺮ ﯽﻘ ﺑ ﻣﺎ ﻞ ﻤﯿ ﺗﮑ یا ﺑﺮ
Child (Parent/Caregiver Report) – Identified
2 ﺶ ﺑﺨ
ﮏﯿﺗ را "ﻪ ﺑﻠ " ﺪ ﺷ ﺑﺎ ﻂ ﺒ ﺗ ﻣﺮ ه ﺎ ﮔ ﻫﺮ ﺎﻔﻄﻟ
☐
§ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﯾ د ﺎ ﯾ ه ﺪ ﯿ ﻨ ﺷ ا ر د ر ﻮ ﻣ ﻦ ﯾ ا ﺎ ﯾ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ ﻪ ﺳ ر ﺪ ﻣ ﺎ ﯾ ع ﺎ ﻤ ﺘ ﺟ ا ، ﯽ ﮔ ﺪ زﻧ ﻞ ﺤ ﻣ ر د ﺖ ﻧ ﻮ ﺸ ﺧ ﯽ ﻧ ﺎ ﺑ ﻗﺮ ل ﺎ ﺑﺤ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
(ﻢ ﺴ ﯾ ر و ﺮ ﺗ و ﮓ ﻨ ﺟ ، ﺰ ﻣﯿ آ ﺖ ﻧ ﻮ ﺸ ﺧ ت ﺎ ﻣ ا ﺪ ﻗ ا ﺮ ﯾ ﺎ ﺳ ﺎ ﯾ ﻪ ﻠ ﻤ ﺣ ، ﺪ ﻨ ﻤ ﻓ ﺪ ﻫ ی ر ﺪ ﻠ ﻗ ل ﺎ ﻣﺜ
ﻪ ﺑﻠ
☐
ﺧﯿ ﺮ
☐
§ ، ﺐ ﻫ ﻣﺬ ، ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ﺶ اﯾ ﺮ ﮔ ، ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ﺖ ﯾ ﻮ ﻫ ، ﺖ ﯿ ﻣ ﻗﻮ ، د ا ﮋ ﻧ ﺮ ﻃ ﺎ ﺧ ﺑﻪ ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﻓ ﺮ ﮔ ر ا ﺮ ﻗ ﺾ ﯿ ﻌ ﺒ ﺗ د ر ﻮ ﻣ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
(ﺪ ﻨ ﮐ ﺖ ﯿ ﻣ و ﺮ ﺤ ﻣ ﺎ ﯾ ﯽ ﮑ ﭼ ﻮ ﮐ س ﺎ ﺴ ﺣ ا ﻪ ﮐ ﺪ ﺷ ﺎ ﺑ ه ﺪ ﺷ ر ﺎ ﺘ ﻓ ر ﯽ ﻋ ﻮ ﻧ ﻪ ﺑ و ا ﺎ ﺑ ﺎ ﯾ ﻪ ﺘ ﻓ ﺮ ﮔ ر ا ﺮ ﻗ ر ا ز آ د ر ﻮ ﻣ ﺎ ﻫ ﺖ ﯿ ﻟ ﻮ ﻠ ﻌ ﻣ ﺎ ﯾ ، ی ﺮ ﯿ ﮔ د ﺎ ﯾ ی ﺎ ﺗﻬ و ﺎ ﺗﻔ
ﻪ ﺑﻠ
☐
ﺧﯿ ﺮ
☐
§ ی ا ﺮ ﺑ ﺖ ﺑ ﺎ ﺛ ﻠﯽ ﺤ ﻣ ﻦ ﺘ ﺷ ا ﺪ ﻧ ، ﯽ ﻧ ﺎ ﻤ ﻧ ﺎ ﺧ ﯽ ﺑ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ﻪ ﺑ ﺮ ﺠ ﺗ ﻦ ﮑ ﺴ ﻣ ﺎ ﺑ ط ﺎ ﺒ ﺗ ر ا ر د ﯽ ﺗ ﻼ ﮑ ﺸ ﻣ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
ﻪ ﺑ ن ﺪ ﺷ ر ﻮ ﺒ ﺠ ﻣ ﺎ ﯾ ﺖ ﻴ ﻜ ﻟ ﺎ ﻣ ﻖ ﺣ ﺐ ﻠ ﺳ ﺎ ﺑ ﯽ ﻨ ﻫ ر ﻚ ﻠ ﻣ ﻂ ﺒ ﺿ ﺎ ﯾ ل ﺰ ﻨ ﻣ ز ا ج ا ﺮ ﺧ ا ، ﻪ ﻫ ﺎ ﻣ ﺶ ﺷ ه ر و د ﮏ ﯾ ﯽ ﻃ ﺎر ﺑ و د ز ا ﺶ ﯿ ﺑ ن ﺎ ﮑ ﻣ ﻞ ﻧﻘ ، ﯽ ﮔ ﺪ زﻧ
(ه د ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ﺎء ﻀ ﻋ ا ﺎ ﯾ ه د ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ﻦ ﯾ ﺪ ﻨ ﭼ ﺎ ﺑ ﯽ ﮔ ﺪ زﻧ
ﻪ ﺑﻠ
☐
ﺧﯿ ﺮ
☐
§ ی ﺬا ﻏ ﺪ ﯿ ﻧ ا ﻮ ﺘ ﺑ ﻪ ﮑ ﻨ ﯾ ا ز ا ﺒﻞ ﻗ ﻪ ﮑ ﻨ ﯾ ا ﺎ ﯾ رد ا ﺪ ﻧ ن رد ﻮ ﺧ ی ا ﺮ ﺑ ا ﺬ ﻏ ﯽ ﻓ ﺎ ﮐ ه ز ا ﺪ ﻧ ا ﻪ ﺑ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﻪ ﮐ ﺪ اﯾ ﻪ ﺘ ﺷ ا د ا ر ﯽ ﻧ ا ﺮ ﮕ ﻧ ﻦ اﯾ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
؟ ﺪ ﺷ ﺪ ﻫ ا ﻮ ﺧ م ﻤﺎ ﺗ ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ی ا ﺬ ﻏ ﺪ ﯿ ﻨ ﮐ ﻪ ﯿ ﻬ ﺗ ی ﺮ ﺘ ﺸ ﺑﯿ
ﻪ ﺑﻠ
☐
ﺧﯿ ﺮ
☐
§؟ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ ا ﺪ ﺟ د ﻮ ﺧ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺎ ﯾ ﺪ ﻟ ا و ز ا ت ﺮ ﺟ ﺎ ﻬ ﻣ ﺎ ﯾ ، ﯽ ﻋ ﺎ ﺿ ر ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺮ ﻃ ﺎ ﺨ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺗﺎ ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ ﻪ ﺑﻠ
☐
ﺧﯿ ﺮ
☐
§ ؟ ﺪ ﺷ ﺎ ﺑ ﺖ ﯿ ﻟ ﻠﻮ ﻌ ﻣ ﺎ ﯾ ﻤﯽ ﺴ ﺟ ی ﺪ ﺟ ی ر ﺎ ﻤ ﯿ ﺑ ﮏ ﯾ ر ﭼﺎ د ﻪ ﮐ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ زﻧ ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ ﻪ ﺑﻠ
☐
ﺧﯿ ﺮ
☐
§ ؟ د ﻮ ﺷ ت ﻮ ﻓ ﻪ ﮐ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ ﺎ ﯾ ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ ﻪ ﺑﻠ
☐
ﺧﯿ ﺮ
ﺪ؟ ﯾد دا "ﻪ ﺑﻠ " ﺦ ﺳ ﺎ ﭘ ﺪ ﭼﻨ 2 ﺶ ﺑﺨ در
Chil
d (Parent/Caregiver Report) – Identified
Farsi&2020&
Farsi&2020&
ﯽ ﮔ ﺪ زﻧ ﻂ ﺒ ﺗ ﺮ ﻣ ی ﺎ ﻫ د ا ﯾﺪ و ر و ﮐﯽ د ﻮ ﮐ ن ا ر و د ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺣ ا ر ﺎ ﻧ ی ﺎ ﻫ د ا ﺪ ﯾ و ر ی ﺮ ﮕ ﻟ ﺎ ﺑ ﻏﺮ
(Teen Caregiver Report ) ن ا ﻮ ﺟ ﻮ ﻧ د ﺮ ﻓ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ش ر ا ﮔﺰ – (Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS)
Teen (Parent/Caregiver Report) – Deidentified
د ﻮ ﺷ ﻞ ﯿ ﻤ ﮑ ﺗ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ه ﺪ ﻨ ﻫ د ﻪ ﺋ ا ر ا ﻂ ﺳ ﺗﻮ
: ز و ﺮ ﻣ ا ﺦ ﯾ ر ﺗﺎ
: ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ م ﻧﺎ: ﺪ ﻟ ﻮ ﺗ ﺦ ﯾ ر ﺗﺎ
: ﺎ ﻤ ﺷ م ﻧﺎ : ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ ﺑ ﺖ ﺒ ﻧﺴ
ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﯽ ﺘ ﺳ ر ﺪ ﻨ ﺗ و ﺖ ﻣ ﻼ ﺳ ﺮ ﺑ ﺪ ﻨ ﻧ ا ﻮ ﺗ ﯽ ﻣ ﺎ ﻫ ﻪ ﺑ ﺮ ﺠ ﺗ ﻦ ﯾ ا ن ﺎ ﻣ ز ﺖ ﺷ ﺬ ﮔ ﺎ ﺑ . ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﯽ ﻣ ﻪ ﺑ ﺮ ﺠ ﺗ ﯽ ﺪﮔ ﻧ ز ر د ی ا ﻪ ﻏ ﺪ ﻏ د ﺮ ﭘ ی ﺎ ﻫ د ﺪا ﯾ و ر ﺎ ﻫ ه د ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ز ا ی ر ﺎ ﯿ ﺑﺴ
. ﺪ ﻧ ﺎ ﻤ ﺑ ﻢ ﻟ ﺎ ﺳ ﻢ ﯿ ﻨ ﮐ ﮏ ﻤ ﮐ و ا ﻪ ﺑ ﻢ ﯿ ﻧ ا ﻮ ﺘ ﺑ ﺗﺎ ﻢ ﯿ ﺳ ﺮ ﭙ ﺑ ﺎ ﻤ ﺷ ز ا ﯽ ﺗ ﻻ ا ﺆ ﺳ ن ﺗﺎ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ ﺑ ط ﺎ ﺒ ﺗ ر ا ر د ﻢ ﯿ ﻫ ا ﻮ ﺧ ﯽ ﻣ ﺎ ﻣ . ﺪ ﻨ ﺷ ﺎ ﺑ ﻪ ﺘ ﺷ ا د ﺮ ﯿ ﺛ ﺗﺄ
ً
.ﺪﯾروآ بﺎﺴﺣ ﻪﺑ ار لﺎﺣ و ﻪﺘﺷﺬﮔ تﺎﯿﺑﺮﺠﺗ ﺎﻔﻄﻟ ؟ﺖﺳا ﻪﺘﺷاد رﻮﻀﺣ ﺎﻬﻧآ عﻮﻗو مﺎﮕﻨﻫ ﻪﺑ ﺎ ﯾ ه ﯾﺪ د ا ر ﺮ ﯾ ز ت ﺎ ﯿ ﺑ ﺮ ﺠ ﺗ او ، ن ﻮ ﻨ ﮐ ﺎ ﺗ ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺪ ﻟ ﻮ ﺗ ن ﺎ ﻣ ز ز ا ﺎ آﯾ
ت ر ﻮ ﺼ ﻨ ﯾ ا ر د ، ﺪ دﯾ ا د ﺦ ﺳ ﭘﺎ "ﻪ ﺑﻠ " ل ا ﺆ ﺳ از ﺖ ﻤ ﺴ ﻗ ﺮ ﻫ ﻪ ﺑ ﺮ ﮔ ا . ﺪ ﻧ ﻮ ﺷ ﯽ ﻣ ا ﺰ ﺠ ﻣ ﺮ ﮕ ﯾ ﺪ ﮑ ﯾ از "ﺎ آﯾ " ﺎﺑ ﻪﮐ ﺪﻧراد ﺖﻤﺴﻗ ﮏﯾ زا ﺶﯿﺑ تﻻاﺆﺳ زا ﯽﻀﻌﺑ ،ﺪﯿﻨﮐ ﻪﺟﻮﺗ ﺎﻔﻄﻟ
. د ﺑﻮ ﻫﺪ ا ﺧﻮ "ﻪ ﺑﻠ " ل ا ﺆ ﺳ ﮐﻞ ﻪ ﺑ ﺦ ﺳ ﭘﺎ
ً
1 ﺶ ﺑﺨ
؟ﺪ ﺷ ﺎ ﺑ ﻪ ﺘ ﻓ ر ن ا ﺪ زﻧ
/
ﺲ ﺒ ﺣ ﻪ ﺑ ﻪ ﮐ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
؟ د ﻮ ﺷ ﯽ ﻤ ﻧ ﺖ ﻈ ﻓ ﺎ ﺤ ﻣ ﻪ ﮑ ﻨ ﯾ ا ﯾﺎ
/
و د ر ا ﺪ ﻧ ﺖ ﺳ و د ا ر و ا ﯽ ﺴ ﮐ ، د ﻮ ﺷ ﯽ ﻤ ﻧ ﯽ ﻧ ﺎ ﺒ ﯿ ﺘ ﺸ ﭘ ﻪ ﮐ ه د ﮐﺮ س ﺎ ﺴ ﺣ ا ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ن ﺎ ﺗ ﺪ زﻧ ﻓﺮ ﻪ ﮐ ﺪ ﯿ ﻨ ﮐ ﯽ ﻣ ﺮ ﮑ ﻓ ﺎ آﯾ
ﺎ ﯾ ﯽ ﮕ ﺘ ﺨ ﯿ ﺴ ﮔ ن ا و ر ، ﯽ ﮔ د ﺮ ﺴ ﻓ ا ، ل ﺎ ﻣﺜ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺪ ﺷ ﺎ ﺑ ن ا و ر ﺖ ﺷ ا ﺪ ﻬ ﺑ ت ﻼ ﮑ ﺸ ﻣ ر ﺎ ﭼ د ﻪ ﮐ ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
(ب ا ﺮ ﻄ ﺿ ا ل ﻼ ﺘ ﺧ ا ﺎ ﯾ ، PTSD ، ﯽ ﺒ ﻄ ﻗ و د ل ﻼ ﺘ ﺧ ا ﯽ، ﻧ ﺮ ﻓ و ﺰ ﯿ ﮑ اﺳ
؟ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ﮏ ﭼ ﻮ ﮐ ﺎ ﯾ ، ﺮ ﯿ ﻘ ﺗﺤ ا ر و ا ، ه د ﺮ ﮐ ﻦ ﯿ ﻫ ﻮ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﻪ ﺑ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
ﺨﻪ ﺴ ﻧ ی ﺎ ﻫ و ر ا د ﺎ ﯾ ر ﺪ ﺨ ﻣ د ا ﻮ ﻣ ، ﻞ ﮑ ﻟ ا ز ا ﺪ ﺣ ز ا ﺶ ﯿ ﺑ ه د ﺎ ﻔ ﺘ ﺳ ا ﺎ ﺑ ﯽ ﮑﻠ ﺸ ﻣ ، ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﺷ ا د ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ و ا ﻪ ﮐ ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺮ ﻫ ﺎ ﯾ ، ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﯽ ﻧ ژ ﺎ ﯾ ﯽ ﺘ ﺴ ﯾ ز ﺪ ﻟ ا و ﺎ آﯾ
؟ د ر ا د ﺎ ﯾ ﻪ ﺘ ﺷ ا د ای
ﻪ ﮐ ﯽ ﯾ ﺎ ﻫ ﺖ ﯿ ﻌ ﺿ و ﻞ ﺑ ﺎ ﻘ ﻣ ر د ﺖ ﻈ ﻓ ﺎ ﺤ ﻣ م ﺪ ﻋ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﺷ ا د د ﻮ ﺒ ﻤ ﮐ ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺮ ﻫ ﻂ ﺳ ﻮ ﺗ ﺐ ﺳ ﺎ ﻨ ﻣ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ی ا ﺮ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
(ﺪ ﻧ د ﻮ ﺑ س ﺮ ﺘ ﺳ د ر د ﻊ ﺑ ﺎ ﻨ ﻣ ﻪ ﮐ ﯽ ﺗ ر ﻮ ﺻ ر د ﺐ ﯿ ﺳ آ ﺎ ﯾ ی ر ﻤﺎ ﯿ ﺑ م ﺎ ﮕ ﻨ ﻫ ﻪ ﺑ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺖ ﻓ ﺎ ﯾ ر د م ﺪ ﻋ ﺎ ﯾ ، ﺪ ﻧ د ﻮ ﺑ ک ﺎ ﻧ ﺮ ﺧﻄ
ﺪ ﻧ ز ﻓﺮ ﯾﺎ ؟ ﺪ ﻨ ﮐ ﺮ ﯿ ﻘ ﺤ ﺗ ا ر و ا ﺎ ﯾ ه د ﺮ ﮐ ﻦ ﯿ ﻫ ﻮ ﺗ و ا ﻪ ﺑ ، ﺪ ﻧ ﺰ ﺑ د ﺎ ﯾ ﺮ ﻓ و ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ی و ﺮ ﺑ ی ﺮ ﮕ دﯾ ل ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﻪ ﮐ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﯿ ﻨ ﺷ ﺎ ﯾ ه ﺪ دﯾ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﻤﺎ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
؟ ﻮد ﺷ د ر ا و ﺐ ﯿ آﺳ او ﻪ ﺑ ﯽ ﻼﺣ ﺳ ﻪ ﻠ ﯿ ﺳ و ﻪ ﺑ ﺎ ﯾ ، د ﻮ ﺷ ه زد ﮏ ﺘ ﮐ ﺎ ﯾ ﺖ ﺸ ﻣ ، ﺪ ﮕ ﻟ و ا ﻪ ﺑ ، ه رد ﻮ ﺧ ﯽ ﻠ ﯿ ﺳ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ ﺪ ﻟ
/
ا و ﮏ ﯾ ﻪ ﮐ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﯿ ﻨ ﺷ ﺎ ﯾ ه ﺪ ﯾ د ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﺷﻤ
ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﯾﺎ ؟ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ت ﺮ ﭘ و ا ﻪ ﺑ ی ﺰ ﯿ ﭼ ﺎ ﯾ ، ه د ز ﯽ ﻠ ﯿ ﺳ ، ه ﺪ ﯿ ﭘ ﺎ ﻗ و ا ز ا ا ر ی ﺰ ﯿ ﭼ ، ه د ا د ﻞ ﻫ ا ر ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ت ﺎ ﻗ و ا ﺮ ﺜ ﮐ ا ﺎ ﯾ ﺎ ﻫ ر ﺎ ﺑ ر ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﭻ ﯿ ﻫ ﺎ آﯾ
د ﺮ ﻓ ﭻ ﯿ ﻫ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﯾﺎ ؟ د ﻮ ﺷ ﯽ ﻤ ﺧ ز او ﺎ ﯾ ﺪ ﻧ ﺎ ﻤ ﺑ و ا ن ﺪ ﺑ ی و ر ن آ ﺋﻢ ﻼ ﻋ ه ﺪ ﺷ ﺚ ﻋ ﺎ ﺑ ﻪ ﮐ ه د ز ﮏ ﺘ ﮐ ﻢ ﮑ ﺤ ﻣ ﺪ ﺣ ن آ ﺎ ﺗ ا ر ن ﺎ ﺪﺗ ﻧ ز ﺮ ﻓ ، ر ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﭻ ﻫﯿ
؟ د ﻮ ﺷ د ر ا و ﻪ ﻣ ﺪ ﺻ و ا ﻪ ﺑ ﺖ ﺳ ا ﻦ ﮑ ﻤ ﻣ ﻪ ﮐ ﺪ ﺳ ﺮ ﺘ ﺑ ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ د ﻮ ﺷ ﺚ ﻋ ﺎ ﺑ ﻪ ﮐ ه د ﺮ ﮐ ر ﺎ ﺘ ﻓ ر ﯽ ﻋ ﻮ ﻧ ﻪ ﺑ ﺎ ﯾ ه د ﺮ ﮐ ﺪ ﯾ ﺪ ﻬ ﺗ ا ر ﻤﺎ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ر ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﮔ ر ﺑﺰ
ﻪ ﺑ د ﺮ ﻓ ن آ ﻪ ﺑ ﺖ اﺳ ﻪ ﺘ ﺳ ا ﻮ ﺧ و ا ز ا ﺎ ﯾ ه د ز ﺖ ﺳ د ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺑﻪ ی ﺮد ﻓ ﺎ ﯾ آ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﻪ ﺑ ؟ ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﻓ ﺮ ﮔ ار ﺮ ﻗ ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ه د ﺎ ﻔ ﺘ ﺳ ا ء ﻮ ﺳ د ﻮر ﻣ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﺴ ﻧ ا ﻮ ﺗ ﯾﺎ ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﻌ ﺳ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺲ ﮑ ﭽ ﯿ ﻫ ﺎ ﯾ آ ﺎ ﯾ ، ﺪ ﻨ ﮐ ﯽ ﺘ ﺣ ا ر ﺎ ﻧ س ﺎ ﺴ ﺣ ا ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﻪ ﮐ ه ﺪ ﺷ ﺐ ﺟ ﻮ ﻣ ﺎ ﯾ ، ه د ﺑﻮ ﻪ ﺘ ﺳ ا ﻮ ﺧ ﺎ ﻧ ﺎ ﯾ ﺖ ﺴ ﯾ ﺎ ﺷ ﺎ ﻧ ﻪ ﮐ ﺪ ﻧ ﺰ ﺑ ﺖ ﺳ د ﯽ ﻋ ﻧﻮ
؟ ﺪ ﻨ ﮐ ر ا ﺮ ﻗ ﺮ ﺑ ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ﻪ ﻄ ﺑ ا ر ن ژ ا و ﺎ ﯾ ﺪ ﻌ ﻘ ﻣ ، ﯽ ﻧ ﺎ ﻫ د ﻖ ﯾ ﺮ ﻃ ز ا ﺎ ﺷﻤ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺑﺎ
ق ﻼ ﻃ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ ﺪ
/
ﻟ ا و ﮏ ﯾ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﻪ ﺑ ؟ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ د ﺎ ﺠ ﯾ ا ک د ﮐﻮ (ن ﮔﺎ )ه ﺪ ﻨ ﻫ د ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﻂ ﺑ ا و ر ﺖ ﯿ ﻌ ﺿ و ر د ی ا ﻪ ﻈ ﺣ ﻼ ﻣ ﻞ ﺑ ﺎ ﻗ ت ا ﺮ ﯿ ﯿ ﻐ ﺗ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺗﺎ ﺎ آﯾ
؟ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ک ﺮ ﺗ ﺮا ﻧ آ ﺎ ﯾ ه د ﺮ ﮐ ن ﺎ ﮑ ﻣ ﻞ ﻘ ﻧ ﻪ ﺎﻧ ﺧ ﻪ ﺑ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ﯽ ﻔ ﻃ ﺎ ﻋ ﮏ ﯾ ﺮ ﺷ ﮏ ﯾ ﺎ ﯾ ، ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ ا ﺟﺪ
/
ﻪ ﺘ ﻓ ﮔﺮ
ﺪ: ﯿ ﺰﻧ ﺑ ﻊ ﻤ ﺟ ا ر ل و ا ﺖ ﻤ ﺴ ﻗ ﻦ ﯾ ا در "ﻪ ﺑﻠ " ی ﺎ ﻬ ﺨ ﺳ ﭘﺎ
ً
.ﺪ دﻫﯿ ﻪ ﻣ ا اد ﺪ ﺑﻌ ﺖ ﻤ ﻗﺴ در ﺎﻔﻄﻟ ﻪ ﻣ ﺎ ﻨ ﺸ ﺳ ﭘﺮ ﯽﻘ ﺑ ﻣﺎ ﻞ ﻤﯿ ﺗﮑ یا ﺑﺮ
2 ﺶ ﺑﺨ
، ﺪ ﻨ ﻤ ﻓ ﺪ ﻫ ی ر ﺪ ﻠ ﻗ ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ اﺳ ه ﺪ ﯾ د ﺎ ﯾ ه ﺪ ﯿ ﻨ ﺷ ا ر د ر ﻮ ﻣ ﻦ ﯾ ا ﺎ ﯾ ﺖ اﺳ ه ﺪ ﺷ ﻪ ﺳ ر ﺪ ﻣ ﺎ ﯾ ع ﺎ ﻤ ﺘ ﺟ ا ، ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ﻞ ﺤ ﻣ ر د ﺖ ﻧ ﻮ ﺸ ﺧ ﯽ ﻧ ﺎ ﺑ ﺮ ﻗ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
(ﻢ ﺴ ﯾ ر و ﺮ ﺗ و ﮓ ﻨ ﺟ ، ﺰ ﯿ ﻣ آ ﺖ ﻧ ﻮ ﺸ ﺧ ت ﺎ ﻣ ا ﺪ اﻗ ﺮ ﯾ ﺎ ﺳ ﺎ ﯾ ﻪ ﻠ ﺣﻤ
ﺎ ﯾ ، ی ﺮ ﯿ ﮔ د ﺎ ﯾ ی ﺎ ﻬ ﺗ و ﺎ ﻔ ﺗ ، ﺐ ﻫ ﺬ ﻣ ، ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ﺶ ﯾ ا ﺮ ﮔ ، ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ﺖ ﯾ ﻮ ﻫ ، ﺖ ﯿ ﻣ ﻮ ﻗ ، د ا ﮋ ﻧ ﺮ ﻃ ﺧﺎ ﺑﻪ ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﻓ ﮔﺮ ر ا ﻗﺮ ﺾ ﯿ ﻌ ﺒ ﺗ د ر ﻮ ﻣ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
ﺪ( ﻨ ﮐ ﺖ ﯿ ﻣ و ﺮ ﺤ ﻣ ﺎ ﯾ ﯽ ﮑ ﭼ ﻮ ﮐ س ﺎ ﺴ ﺣ ا ﻪ ﮐ ﺪ ﺷ ﺎ ﺑ ه ﺪ ﺷ ر ﺎ ﺘ ﻓ ر ﯽ ﻋ ﻮ ﻧ ﻪ ﺑ و ا ﺎ ﺑ ﺎ ﯾ ﻪ ﺘ ﻓ ﺮ ﮔ ر ا ﺮ ﻗ ر ا ز آ د ﻮر ﻣ ﺎ ﻫ ﺖ ﯿ ﻟ ﻮ ﻠ ﻣﻌ
ز ا ﺶ ﯿ ﺑ ن ﺎ ﮑ ﻣ ﻞ ﻘ ﻧ ، ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ی ا ﺮ ﺑ ﺖ ﺑ ﺎ ﺛ ﯽ ﻠ ﺤ ﻣ ﻦ ﺘ ﺷ ا ﺪ ﻧ ، ﯽ ﻧ ﺎ ﻤ ﻧ ﺎ ﺧ ﯽ ﺑ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ اﺳ ه د ﺮ ﮐ ﻪ ﺑ ﺮ ﺠ ﺗ ﻦ ﮑ ﺴ ﻣ ﺎ ﺑ ط ﺎ ﺒ ﺗ ر ا ر د ﯽ ﺗ ﻼ ﮑ ﺸ ﻣ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
ه( د ا ﻧﻮ ﺎ ﺧ ء ﺎ ﻀ اﻋ ﺎ ﯾ ه د ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ﻦ ﯾ ﺪ ﻨ ﭼ ﺎ ﺑ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ﻪ ﺑ ن ﺪ ﺷ ر ﻮ ﺒ ﺠ ﻣ ﺎ ﯾ ﺖ ﻴ ﻜ ﻟ ﺎ ﻣ ﻖ ﺣ ﺐ ﻠ ﺳ ﺎ ﺑ ﯽ ﻨ ﻫ ر ﻚ ﻠ ﻣ ﻂ ﺒ ﺿ ﺎ ﯾ ل ﺰ ﻨ ﻣ ز ا ج ا ﺮ ﺧ ا ، ﻪ ﻫ ﺎ ﻣ ﺶ ﺷ ه ر دو ﮏ ﯾ ﯽ ﻃ ر ﺎ ﺑ دو
ی ا ﺬ ﻏ ﺪ ﯿ ﻨ ﮐ ﻪ ﯿ ﻬ ﺗ ی ﺮ ﺘ ﺸ ﯿ ﺑ ی ا ﺬ ﻏ ﺪ ﯿ ﻧ ا ﻮ ﺘ ﺑ ﻪ ﮑ ﻨ ﯾ ا ز ا ﻞ ﺒ ﻗ ﻪ ﮑ ﻨ ﯾ ا ﺎ ﯾ د ر ا ﺪ ﻧ دن ر ﻮ ﺧ ی ا ﺮ ﺑ ا ﺬ ﻏ ﯽ ﻓ ﺎ ﮐ ه ز ا ﺪ ﻧ ا ﺑﻪ ﺎ ﺷﻤ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﻪ ﮐ ﺪ اﯾ ﻪ ﺘ ﺷ ا د ا ر ﯽ ﻧ ا ﺮ ﮕ ﻧ ﻦ اﯾ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
؟ ﺪ ﺷ ﺪ ﻫ ا ﻮ ﺧ م ﺎ ﻤ ﺗ ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﻓﺮ
؟ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ ا ﺪ ﺟ د ﻮ ﺧ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺎ ﯾ ﺪ ﻟ ا و ز ا ت ﺮ ﺟ ﺎ ﻬ ﻣ ﺎ ﯾ ، ﯽ ﻋ ﺎ ﺿ ر ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺮ ﻃ ﺎ ﺨ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
؟ ﺪ ﺷ ﺎ ﺑ ﺖ ﯿ ﻟ ﻮ ﻠ ﻌ ﻣ ﺎ ﯾ ﯽ ﻤ ﺴ ﺟ ی ﺪ ﺟ ی ر ﺎ ﻤ ﯿ ﺑ ﮏ ﯾ ر ﺎ دﭼ ﻪ ﮐ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ای ه ﺪ ﻨﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
؟ د ﻮ ﺷ ت ﻮ ﻓ ﻪ ﮐ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺎ ﯾ ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
؟ ﺖ ﺳ ا ه ﺷﺪ ﯽ ﻧ ا ﺪ ﻧ ز ﺎ ﯾ ﺮ ﯿ ﮕ ﺘ ﺳ د ، ﺖ ﺷ ا د ز ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
ﺮ ﺴ ﭘ ﺖ ﺳ و د ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ؟) ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ ﺪ ﯾ ﺪ ﻬ ﺗ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ﯽ ﻔ ﻃ ﺎ ﻋ ﮏ ﯾ ﺷﺮ ﮏ ﯾ ف ﺮ ﻃ ز ا ﺎ ﯾ ﻪ ﺘ ﻓ ﺮ ﮔ ر ا ﻗﺮ ﯽ ﻤ ﺴ ﺟ ﺎ ﯾ ﯽ ﻣ ﻼ ﮐ ر ﺎ ﺘ ﻓ ر ء ﻮ ﺳ د ر ﻮ ﻣ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
(ﺮ ﺘ ﺧ د ﺖ ﺳ و د ﯾﺎ
: ﺪ ﯿ ﻧ ﺰ ﺑ ﻊ ﻤ ﺟ را مو د ﺖ ﻤ ﺴ ﻗ ﻦ ﯾ ا در "ﻪ ﺑﻠ " ی ﺎ ﻬ ﺨ ﺳ ﭘﺎ
Teen (Parent/Caregiver Report) – Deidentified
Farsi&2020&
Farsi&2020&
ﯽ ﺪﮔ زﻧ ﻂ ﺒ ﺗ ﺮ ﻣ ی ﺎ ﻫ د ا ﺪ ﯾ رو و ﯽ ﮐ د ﻮ ﮐ ن ا ور د ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺣ ا ر ﺎ ﻧ ی ﺎ ﻫ د ا ﺪ ﯾ رو ی ﺮ ﻟﮕ ﺎ ﺑ ﻏﺮ
(Teen Caregiver Report ) ن ا ﻮ ﺟ ﻮ ﻧ د ﺮ ﻓ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ش ر ا ﮔﺰ – (Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS)
د ﻮ ﺷ ﻞ ﯿ ﻤ ﮑ ﺗ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ه ﺪ ﻨ ﻫ د ﻪ ﺋ ا ر ا ﻂ ﺳ ﺗﻮ
: ز و ﺮ ﻣ ا ﺦ ﯾ ر ﺗﺎ
: ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ م ﻧﺎ : ﺪ ﻟ ﻮ ﺗ ﺦ ﯾ ر ﺗﺎ
: ﺎ ﻤ ﺷ م ﻧﺎ : ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ ﺑ ﺖ ﺒ ﻧﺴ
ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﯽ ﺘ ﺳ ر ﺪ ﻨ ﺗ و ﺖ ﻣ ﻼ ﺳ ﺮ ﺑ ﺪ ﻨ ﻧ ا ﻮ ﺗ ﯽ ﻣ ﺎ ﻫ ﻪ ﺑ ﺮ ﺠ ﺗ ﻦ ﯾ ا ن ﺎ ﻣ ز ﺖ ﺷ ﺬ ﮔ ﺎ ﺑ . ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﯽ ﻣ ﻪ ﺑ ﺮ ﺠ ﺗ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ر د ی ا ﻪ ﻏ ﺪ ﻏ د ﺮ ﭘ ی ﺎ ﻫ د ا ﺪ ﯾ و ر ﺎ ﻫ ه د ا ﻮ ﻧ ﺧﺎ ز ا ی ر ﺎ ﯿ ﺑﺴ
. ﺪ ﻧ ﺎ ﺑﻤ ﻢ ﻟ ﺎ ﺳ ﻢ ﯿ ﻨ ﮐ ﮏ ﻤ ﮐ و ا ﻪ ﺑ ﻢ ﯿ ﻧ ا ﻮ ﺘ ﺑ ﺗﺎ ﻢ ﯿ ﺳ ﺮ ﭙ ﺑ ﺎ ﻤ ﺷ ز ا ﯽ ﺗ ﻻ ا ﺆ ﺳ ن ﺗﺎ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ ﺑ ط ﺎ ﺒ ﺗ ر ا ر د ﻢ ﯿ ﻫ ا ﻮ ﺧ ﯽ ﻣ ﺎ ﻣ . ﺪ ﻨ ﺷ ﺎ ﺑ ﻪ ﺘ ﺷ ا د ﺮ ﯿ ﺛ ﺗﺄ
ً
.ﺪﯾروآ بﺎﺴﺣ ﻪﺑ ار لﺎﺣ و ﻪﺘﺷﺬﮔ تﺎﯿﺑﺮﺠﺗ ﺎﻔﻄﻟ ؟ﺖﺳا ﻪﺘﺷاد رﻮﻀﺣ ﺎﻬﻧآ عﻮﻗو مﺎﮕﻨﻫ ﻪﺑ ﺎﯾ هﺪﯾد ار ﺮﯾز تﺎﯿﺑﺮﺠﺗ وا ،نﻮﻨﮐ ﺎﺗ ن ﺎ ﺗ ﻧﺪ ز ﺮ ﻓ ﺪ ﻟ ﻮ ﺗ ن ﺎ ﻣ ز ز ا ﺎ آﯾ
ت ر ﻮ ﻨﺼ ﯾ ا ر د ، ﺪ دﯾ ا د ﺦ ﺳ ﭘﺎ "ﻪ ﺑﻠ " ل ا ﺆ ﺳ از ﺖ ﻤ ﺴ ﻗ ﺮ ﻫ ﻪ ﺑ ﺮ ﮔ ا . ﺪ ﻧ ﻮ ﺷ ﯽ ﻣ ا ﺰ ﺠ ﻣ ﺮ ﮕ ﯾ ﺪ ﮑ ﯾ از "ﺎ آﯾ " ﺎﺑ ﻪﮐ ﺪﻧراد ﺖﻤﺴﻗ ﮏﯾ زا ﺶﯿﺑ تﻻاﺆﺳ زا ﯽﻀﻌﺑ ،ﺪﯿﻨﮐ ﻪﺟﻮﺗ ﺎﻔﻄﻟ
. د ﻮ ﺑ ﺪ ﻫ ا ﺧﻮ "ﻪ ﺑﻠ " ل ا ﺆ ﺳ ﻞ ﮐ ﻪ ﺑ ﺦ ﺳ ﭘﺎ
ً
1 ﺶ ﺑﺨ
ً
ﮏﯿﺗ را "ﻪ ﺑﻠ " ﺪ ﺷ ﺑﺎ ﻂ ﺒ ﺗ ﻣﺮ ه ﺎ ﮔ ﻫﺮ ﺎﻔﻄﻟ
☐ ☐
؟ ﺪ ﺷ ﺎ ﺑ ﻪ ﺘ ﻓ ر ن ا ﺪ زﻧ
/
ﺲ ﺣﺒ ﻪ ﺑ ﻪ ﮐ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ وا ﮏ ﯾ ﺑﺎ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺗﺎ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
؟ د ﻮ ﺷ ﯽ ﻤ ﻧ ﺖ ﻈ ﻓ ﺎ ﺤ ﻣ ﻪ ﮑ ﻨ ﯾ ا ﯾﺎ
/
و د ر ا ﺪ ﻧ ﺖ ﺳ و د ا ر و ا ﯽ ﺴ ﮐ ، د ﻮ ﺷ ﯽ ﻤ ﻧ ﯽ ﻧ ﺎ ﺒ ﯿ ﺘ ﺸ ﭘ ﻪ ﮐ ه د ﺮ ﮐ س ﺎ ﺴ ﺣ ا ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﻪ ﮐ ﺪ ﯿ ﻨ ﮐ ﯽ ﻣ ﺮ ﮑ ﻓ ﺎ آﯾ ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
ن ا و ر ، ﯽ ﮔ د ﺮ ﺴ ﻓ ا ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺪ ﺷ ﺎ ﺑ ن ا و ر ﺖ ﺷ ا ﺪ ﻬ ﺑ ت ﻼ ﮑ ﺸ ﻣ ر ﺎ ﭼ د ﻪ ﮐ ده ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ه ﺪ ﻨ ﮐﻨ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
(ب ا ﺮ ﻄ ﺿ ا ل ﻼ ﺘ ﺧ ا ﺎ ﯾ ، PTS ،D ﯽ ﺒ ﻄ ﻗ و د ل ﻼ ﺘ ﺧ ا ، ﯽ ﻧ ﺮ ﻓ و ﺰ ﯿ ﮑ ﺳ ا ﺎ ﯾ ﯽ ﮕ ﺘ ﺨ ﯿ ﮔﺴ
ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
؟ ﺖ ﺳ ا ه د ﮐﺮ ﮏ ﭼ ﻮ ﮐ ﺎ ﯾ ، ﺮ ﯿ ﻘ ﺤ ﺗ ا ر و ا ، ه د ﮐﺮ ﻦ ﯿ ﻫ ﻮ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﻪ ﺑ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
ﺎ ﯾ ر ﺪ ﺨ ﻣ د ا ﻮ ﻣ ، ﻞ ﮑ ﻟ ا ز ا ﺪ ﺣ ز ا ﺶ ﯿ ﺑ ه د ﺎ ﻔ ﺘ ﺳ ا ﺎ ﺑ ﯽ ﻠ ﮑ ﺸ ﻣ ، ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﺷ ا د ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ و ا ﻪ ﮐ ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺮ ﻫ ﺎ ﯾ ، ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﯽ ﻧ ژ ﺎ ﯾ ﯽ ﺴﺘ ﯾ ز ﺪ ﻟ ا و ﺎ آﯾ
؟ د ر دا ﺎ ﯾ ﻪ ﺘ ﺷ دا ی ا ﻪ ﺨ ﺴ ﻧ ی ﺎ ﻫ و ر دا
ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
ﻞ ﺑ ﺎ ﻘ ﻣ ر د ﺖ ﻈ ﻓ ﺎ ﺤ ﻣ م ﺪ ﻋ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﺷ ا د د ﻮ ﺒ ﻤ ﮐ ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺮ ﻫ ﻂ ﺳ ﻮ ﺗ ﺐ ﺳ ﺎ ﻨ ﻣ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ی ا ﺮ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
ﺪ ﻧ ( د ﻮ ﺑ س ﺮ ﺘ ﺳ د ر د ﻊ ﺑ ﺎ ﻨ ﻣ ﻪ ﮐ ﯽ ﺗ ر ﻮ ﺻ ر د ﺐ ﯿ ﺳ آ ﺎ ﯾ ی ر ﺎ ﻤ ﯿ ﺑ م ﺎ ﮕ ﻨ ﻫ ﻪ ﺑ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺖ ﻓ ﺎ ﯾ ر د م ﺪ ﻋ ﺎ ﯾ ، ﺪ ﻧ د ﻮ ﺑ ک ﺎ ﻧ ﺮ ﻄ ﺧ ﻪ ﮐ ﯽ ﯾ ﺎ ﻫ ﺖ ﯿ ﻌ وﺿ
ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
ا ر و ا ﺎ ﯾ ه ﺮد ﮐ ﻦ ﯿ ﻫ ﻮ ﺗ و ا ﻪ ﺑ ، ﺪ ﻧ ﺰ ﺑ د ﺎ ﯾ ﺮ ﻓ و ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ی و ﺮ ﺑ ی ﺮ ﮕ ﯾ د ل ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﻪ ﮐ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﯿ ﻨ ﺷ ﺎ ﯾ ه ﺪ ﯾ د ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
ﻪ ﺑ ﺎ ﯾ ، د ﻮ ﺷ ه د ز ﮏ ﺘ ﮐ ﺎ ﯾ ﺖ ﺸ ﻣ ، ﺪ ﮕ ﻟ و ا ﻪ ﺑ ، ه د ر ﻮ ﺧ ﯽ ﻠ ﯿ ﺳ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﻪ ﮐ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﯿ ﻨ ﺷ ﺎ ﯾ ه ﺪ ﯾ د ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﻓﺮ ﯾﺎ ؟ ﺪ ﻨ ﮐ ﺮ ﯿ ﻘ ﺗﺤ
؟ د ﻮ ﺷ د ر ا و ﺐ ﯿ ﺳ آ و ا ﻪ ﺑ ﯽ ﻼﺣ ﺳ ﻪ ﻠ ﯿ وﺳ
ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
ه د ﺮ ﮐ ت ﺮ ﭘ و ا ﻪ ﺑ ی ﯿﺰ ﭼ ﺎ ﯾ ، ه د ز ﯽ ﻠ ﯿ ﺳ ، ه ﺪ ﯿ ﭘ ﺎ ﻗ و ا ز ا ا ر ی ﯿﺰ ﭼ ، ه د ا د ﻞ ﻫ ا ر ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ت ﺎ ﻗ و ا ﺮ ﺜ ﮐ ا ﺎ ﯾ ﺎ ﻫ ر ﺎ ﺑ ر ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﭻ ﯿ ﻫ ﺎ آﯾ
و ا ﺎ ﯾ ﺪ ﻧ ﺎ ﻤ ﺑ و ا ن ﺪ ﺑ ی و ر ن آ ﻢ ﺋ ﻼ ﻋ ه ﺷﺪ ﺚ ﻋ ﺎ ﺑ ﻪ ﮐ ه د ز ﮏ ﺘ ﮐ ﻢ ﮑ ﺤ ﻣ ﺪ ﺣ ن آ ﺎ ﺗ ا ر ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ، ر ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﭻ ﯿ ﻫ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﯾﺎ ؟ ﺖ اﺳ
ﺪ ﺳ ﺮ ﺘ ﺑ ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ د ﻮ ﺷ ﺚ ﻋ ﺎ ﺑ ﻪ ﮐ ه د ﺮ ﮐ ر ﺎ ﺘ ﻓ ر ﯽ ﻋ ﻮ ﻧ ﻪ ﺑ ﯾﺎ ه د ﺮ ﮐ ﺪ ﯾ ﺪ ﻬ ﺗ را ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ر ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﭻ ﯿ ﻫ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﯾﺎ ؟ د ﻮ ﺷ ﯽ ﻤ زﺧ
؟ د ﻮ ﺷ د ر ا و ﻪ ﻣ ﺪ ﺻ و ا ﻪ ﺑ ﺖ ﺳ ا ﻦ ﮑ ﻤ ﻣ ﮐﻪ
ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
ﻪ ﺘ ﺳ ا ﻮ ﺧ و ا ز ا ﺎ ﯾ ه د ز ﺖ ﺳ د ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﻪ ﺑ ی د ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﻪ ﺑ ؟ ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﻓ ﺮ ﮔ ر ا ﺮ ﻗ ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ه د ﺎ ﻔ ﺘ ﺳ ا ء ﻮ ﺳ د ر ﻮ ﻣ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
ﺲ ﮑ ﭽ ﯿ ﻫ ﺎ ﯾ آ ﺎ ﯾ ، ﺪ ﻨ ﮐ ﯽ ﺘ ﺣ ا ر ﺎ ﻧ س ﺎ ﺴ ﺣ ا ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﻪ ﮐ ه ﺪ ﺷ ﺐ ﺟ ﻮ ﻣ ﺎ ﯾ ، ه د ﻮ ﺑ ﻪ ﺘ ﺳ ا ﻮ ﺧ ﺎ ﻧ ﺎ ﯾ ﺴﺖ ﯾ ﺎ ﺷ ﺎ ﻧ ﻪ ﮐ ﺪ ﻧ ﺰ ﺑ ﺖ ﺳ د ﯽ ﻋ ﻮ ﻧ ﻪ ﺑ د ﺮ ﻓ ن آ ﻪ ﺑ ﺖ اﺳ
؟ ﺪ ﻨ ﮐ ر ا ﺮ ﻗ ﺮ ﺑ ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ﻪ ﻄ ﺑ ا ر ن ژ ا و ﯾﺎ ﺪ ﻌ ﻘ ﻣ ، ﯽ ﻧ ﺎ ﻫ د ﻖ ﯾ ﺮ ﻃ ز ا ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ ﺑ ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﺴ ﻧ ا ﻮ ﺗ ﯾﺎ ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﻌ ﺳ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺗﺎ
ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐☐
ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ ﺪ
/
ﻟ ا و ﮏ ﯾ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﻪ ﺑ ؟ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ د ﺎ ﺠ ﯾ ا ک ﻮد ﮐ (ن ﮔﺎ ه ) ﺪ ﻨ ﻫ د ﺒﺖ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﻂ ﺑ ا و ر ﺖ ﯿ ﻌ ﺿ و ر د ی ا ﻪ ﻈ ﺣ ﻼ ﻣ ﻞ ﺑ ﺎ ﻗ ت ا ﺮ ﯿ ﯿ ﻐ ﺗ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
؟ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ک ﺮ ﺗ ا ﺮ ﻧ آ ﺎ ﯾ ه د ﺮ ﮐ ن ﺎ ﮑ ﻣ ﻞ ﻘ ﻧ ﻪ ﻧ ﺎ ﺧ ﻪ ﺑ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ﯽ ﻔ ﻃ ﻋﺎ ﮏ ﯾ ﺮ ﺷ ﮏ ﯾ ﺎ ﯾ ، ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ ا ﺟﺪ
/
ﻪ ﺘ ﻓ ﺮ ﮔ ق ﻼ ﻃ ه ﺪ ﻨ ﮐﻨ
ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
ﺪ؟ ﯾد دا "ﻪ ﺑﻠ " ﺦ ﺳ ﺎ ﭘ ﺪ ﭼﻨ 1 ﺶ ﺑﺨ در
ً
.ﺪ دﻫﯿ ﻪ ﻣ ا اد ﺪ ﺑﻌ ﺖ ﻤ ﻗﺴ در ﺎﻔﻄﻟ ﻪ ﻣ ﺎ ﻨ ﺸ ﺳ ﭘﺮ ﯽﻘ ﺑ ﻣﺎ ﻞ ﻤﯿ ﺗﮑ یا ﺑﺮ
Teen (Parent/Caregiver Report) – Identified
2 ﺶ ﺑﺨ
ً
ﮏﯿﺗ را "ﻪ ﺑﻠ " ﺪ ﺷ ﺑﺎ ﻂ ﺒ ﺗ ﻣﺮ ه ﺎ ﮔ ﻫﺮ ﺎﻔﻄﻟ
☐☐
ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﯾ د ﺎ ﯾ ه ﺪ ﯿ ﻨ ﺷ ا ر د ر ﻮ ﻣ ﻦ ﯾ ا ﺎ ﯾ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ ﻪ ﺳ ر ﺪ ﻣ ﺎ ﯾ ع ﺎ ﻤ ﺘ ﺟ ا ، ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ﻞ ﺤ ﻣ ر د ﺖ ﻧ ﻮ ﺸ ﺧ ﯽ ﻧ ﺎ ﺑ ﺮ ﻗ ل ﺎ ﺑﺤ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
(ﻢ ﺴ ﯾ ر و ﺮ ﺗ و ﮓ ﻨ ﺟ ، ﺰ ﻣﯿ آ ﺖ ﻧ ﻮ ﺸ ﺧ ت ﺎ ﻣ ا ﺪ ﻗ ا ﺮ ﯾ ﺎ ﺳ ﺎ ﯾ ﻪ ﻠ ﻤ ﺣ ، ﺪ ﻨ ﻤ ﻓ ﺪ ﻫ ی ر ﺪ ﻠ ﻗ ل ﺎ ﻣﺜ
ﻪ ﺑﻠﺧﯿﺮ
☐ ☐
ی ﺎ ﻬ ﺗ و ﺎ ﻔ ﺗ ، ﺐ ﻫ ﺬ ﻣ ، ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ﺶ ﯾ ا ﺮ ﮔ ، ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ﺖ ﯾ ﻮ ﻫ ، ﺖ ﯿ ﻣ ﻗﻮ ، د ا ﮋ ﻧ ﺮ ﻃ ﺎ ﺧ ﻪ ﺑ ﺎل ﻣﺜ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ ﺳ ا ﺘﻪ ﻓ ﺮ ﮔ ر ا ﺮ ﻗ ﺾ ﯿ ﻌ ﺒ ﺗ د ر ﻮ ﻣ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
(ﺪ ﻨ ﮐ ﺖ ﯿ ﻣ و ﺮ ﺤ ﻣ ﯾﺎ ﯽ ﮑ ﭼ ﻮ ﮐ س ﺎ ﺴ ﺣ ا ﻪ ﮐ ﺪ ﺷ ﺎ ﺑ ه ﺪ ﺷ ر ﺎ ﺘ ﻓ ر ﯽ ﻋ ﻮ ﻧ ﻪ ﺑ و ا ﺎ ﺑ ﯾﺎ ﻪ ﺘ ﻓ ﺮ ﮔ ر ا ﺮ ﻗ ر ا ز آ د ر ﻮ ﻣ ﺎ ﻫ ﺖ ﯿ ﻟ ﻮ ﻠ ﻌ ﻣ ﯾﺎ ، ی ﺮ ﯿ ﮔ د ﯾﺎ
ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
، ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ی ا ﺮ ﺑ ﺖ ﺑ ﺎ ﺛ ﯽ ﻠ ﺤ ﻣ ﻦ ﺘ ﺷ ا ﺪ ﻧ ، ﯽ ﻧ ﺎ ﻤ ﻧ ﺎ ﺧ ﯽ ﺑ ، ل ﺎ ﻣﺜ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ ﺳ ا ه د ﮐﺮ ﻪ ﺑ ﺮ ﺠ ﺗ ﻦ ﮑ ﺴ ﻣ ﺎ ﺑ ط ﺎ ﺒ ﺗ ر ا ر د ﯽ ﺗ ﻼ ﮑ ﺸ ﻣ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
ﺎ ﺑ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ﻪ ﺑ ن ﺪ ﺷ ر ﻮ ﺒ ﺠ ﻣ ﺎ ﯾ ﺖ ﻴ ﻜ ﻟ ﺎ ﻣ ﻖ ﺣ ﺐ ﻠ ﺳ ﺎ ﺑ ﯽ ﻨ ﻫ ر ﻚ ﻠ ﻣ ﻂ ﺒ ﺿ ﺎ ﯾ ل ﺰ ﻨ ﻣ ز ا ج ا ﺮ ﺧ ا ، ﻪ ﻫ ﺎ ﻣ ﺶ ﺷ ه ر و د ﮏ ﯾ ﯽ ﻃ ر ﺎ ﺑ و د ز ا ﺶ ﯿ ﺑ ن ﺎ ﮑ ﻣ ﻞ ﻧﻘ
(ه د ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ﺎء ﻀ ﻋ ا ﺎ ﯾ ه د ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ﻦ ﯾ ﺪ ﭼﻨ
ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
ی ﺮ ﺘ ﺸ ﯿ ﺑ ی ا ﺬ ﻏ ﺪ ﯿ ﻧ ا ﻮ ﺘ ﺑ ﻪ ﮑ ﻨ ﯾ ا ز ا ﻞ ﺒ ﻗ ﻪ ﮑ ﻨ ﯾ ا ﺎ ﯾ د ر ا ﺪ ﻧ ن د ر ﻮ ﺧ ی ا ﺮ ﺑ ا ﺬ ﻏ ﯽ ﻓ ﺎ ﮐ ه ز ا ﺪ ﻧ ا ﺑﻪ ﻤﺎ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﻪ ﮐ ﺪ ﯾ ا ﻪ ﺷﺘ ا د ا ر ﯽ ﻧ ا ﺮ ﮕ ﻧ ﻦ اﯾ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
؟ ﺪ ﺷ ﺪ ﻫ ا ﻮ ﺧ م ﺎ ﻤ ﺗ ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ی ا ﺬ ﻏ ﺪ ﯿ ﻨ ﮐ ﻪ ﯿ ﺗﻬ
ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
؟ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ ا ﺪ ﺟ د ﻮ ﺧ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺎ ﯾ ﺪ ﻟ ا و ز ا ت ﺮ ﺟ ﺎ ﻬ ﻣ ﺎ ﯾ ، ﯽ ﻋ ﺎ ﺿ ر ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺮ ﻃ ﺎ ﺨ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺗﺎ ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
؟ ﺪ ﺷ ﺎ ﺑ ﺖ ﯿ ﻟ ﻮ ﻠ ﻌ ﻣ ﺎ ﯾ ﯽ ﻤ ﺴ ﺟ ی ﺪ ﺟ ی ر ﺎ ﻤ ﯿ ﺑ ﮏ ﯾ ر ﺎ ﭼ د ﻪ ﮐ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺑﺎ ﺎل ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﯾﺎ آ ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐☐
؟ د ﻮ ﺷ ت ﻮ ﻓ ﻪ ﮐ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ ﺎ ﯾ ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐☐
؟ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ ﯽ اﻧ ﺪ ﻧ ز ﺎ ﯾ ﺮ ﯿ ﮕ ﺘ ﺳ د ، ﺖ ﺷ ا د ز ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ ﺪ ﯾ ﺪ ﻬ ﺗ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ﯽ ﻔ ﻃ ﺎ ﻋ ﮏ ﯾ ﺮ ﺷ ﮏ ﯾ ف ﺮ ﻃ ز ا ﺎ ﯾ ﻪ ﺘ ﻓ ﺮ ﮔ ر ا ﺮ ﻗ ﯽ ﻤ ﺴ ﺟ ﺎ ﯾ ﯽ ﻣ ﻼ ﮐ ر ﺎ ﺘ ﻓ ر ء ﻮ ﺳ د ر ﻮ ﻣ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺪ ﻧ ز ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ
ﺮ ( ﺘ ﺧ د ﺖ ﺳ و د ﺎ ﯾ ﺮ ﭘﺴ ﺖ ﺳ و د ل ﺎ ﻣﺜ
ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
ﺪ؟ ﯾد دا "ﻪ ﺑﻠ " ﺦ ﺳ ﺎ ﭘ ﺪ ﭼﻨ 2 ﺶ ﺑﺨ در
Teen (Parent/Caregiver Report) – Identified
Farsi&2020&
Farsi&2020&
– ﯽ ﮔ ﺪ زﻧ ﻂ ﺒ ﺗ ﺮ ﻣ ی ﺎ ﻫ د ا ﺪ ﯾ و ر و ﯽ ﮐ د ﻮ ﮐ ن ا ر و د ه ﺪ ﻨ ﮐﻨ ﺖ اﺣ ر ﺎ ﻧ ی ﺎ ﻫ د ا ﺪ ﯾ و ر ی ﮕﺮ ﻟ ﺎ ﺑ ﻏﺮ
(Teen (Self Report)) (ﯽ ﺼ ﺨ ﺷ ش ر ا ﮔﺰ ) ن ا ﻮ ﺟ ﻧﻮ د ﻓﺮ (Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS)
د ﻮ ﺷ ﻞ ﯿ ﻤ ﮑ ﺗ ر ﺎ ﻤ ﯿ ﺑ ﻂ ﺳ ﺗﻮ
: ز و ﺮ ﻣ ا ﺦ ﯾ ر ﺗﺎ : ﺪ ﻟ ﻮ ﺗ ﺦ ﯾ ر ﺗﺎ
: ﺎ ﻤ ﺷ م ﻧﺎ
ﺮ ﯿ ﺛ ﺄ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﯽ ﺘ ﺳ ر ﺪ ﻨ ﺗ و ﺖ ﻣ ﻼ ﺳ ﺮ ﺑ ﺪ ﻨ ﻧ ا ﻮ ﺗ ﯽ ﻣ ﺎ ﻫ ﻪ ﺑ ﺮ ﺠ ﺗ ﻦ ﯾ ا ن ﺎ ﻣ ز ﺖ ﺷ ﺬ ﮔ ﺎ ﺑ . ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﯽ ﻣ ﻪ ﺑ ﺮ ﺠ ﺗ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ر د ی ا ﻪ ﻏ ﻏﺪ د ﺮ ﭘ ی ﻫﺎ د ا ﺪ ﯾ و ر ﻫﺎ ه د ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ز ا ی ر ﺎ ﯿ ﺑﺴ
. ﺪ ﯿ ﻧ ﺎ ﻤ ﺑ ﻢ ﻟ ﺎ ﺳ ﻢ ﯿ ﻨ ﮐ ﮏ ﻤ ﮐ ﺎ ﻤ ﺷ ﻪ ﺑ ﻢ ﯿ ﻧ ا ﻮ ﺘ ﺑ ﺎ ﺗ ﻢ ﯿ ﺳ ﺮ ﭙ ﺑ ﯽ ﺗ ﻻ ا ﺆ ﺳ ﺎ ﻤ ﺷ ز ا ﻢ ﯿ ﻫ ا ﻮ ﺧ ﯽ ﻣ ﺎ ﻣ . ﺪ ﻨ ﺷ ﺎ ﺑ ﻪ ﺘ ﺷ دا
ً
ﻪﺑ ار لﺎﺣ و ﻪﺘﺷﺬﮔ تﺎﯿﺑﺮﺠﺗ ﺎﻔﻄﻟ ؟ﺪﯾا ﻪﺘﺷاد ر ﺣﻀﻮ ﺎ ﻬ ﻧ آ ع ﻮ ﻗ و م ﺎ ﮕ ﻨ ﻫ ﺑ ﻪ ﺎ ﯾ ه ﺪ ﯾ د ا ر ﺮ ﯾ ز ت ﺎ ﯿ ﺑ ﺮ ﺠ ﺗ ، ن ﻮ ﻨ ﮐ ﺎ ﺗ ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻟ ﻮ ﺗ ن ﺎ ﻣ ز ز ا ﺎ آﯾ
از ﺖ ﻤ
ﺴ ﻗ ﺮ ﻫ ﻪ ﺑ ﺮ ﮔ ا . ﺪ ﻧ ﻮ ﺷ ﯽ ﻣ ا ﺰ ﺠ ﻣ ﺮ ﮕ ﯾ ﺪ ﮑ ﯾ از "ﺎ آﯾ " ﺎﺑ ﻪﮐ ﺪﻧراد ﺖﻤﺴﻗ ﮏﯾ زا ﺶﯿﺑ تﻻاﺆﺳ زا ﯽﻀﻌﺑ ،ﺪﯿﻨﮐ ﻪﺟﻮﺗ ﺎﻔ .ﻄ ﺪ ﻟ ﯾ ر و آ ب ﺎ ﺣﺴ
. د ﻮ ﺑ ﺪ ﻫ ا ﺧﻮ "ﻪ ﺑﻠ " ل ا ﺆ ﺳ ﺑﻪ ﻞ ﮐ ﻪ ﺑ ﺦ ﺳ ﭘﺎ ت ر ﻮ ﺼ ﻨ ﯾ ا ر د ، ﺪ ﯾ د ا د ﺦ ﺳ ﭘﺎ "ﻪ ﺑﻠ ﻪ" ﻃ ﻮ ﺑ ﺮ ﻣ ل ا ﺳﺆ
ً
1 ﺶ ﺑﺨ
؟ ﺪ ﺷ ﺎ ﺑ ﻪ ﺘ ﻓ ر ن ا ﺪ زﻧ
/
ﺲ ﺒ ﺣ ﻪ ﺑ ﻪ ﮐ ﺪ ﯾ ا ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
؟ ﺪ ﯾ ﻮ ﺷ ﯽ ﻤ ﻧ ﺖ ﻈ ﻓ ﺎ ﺤ ﻣ ﻪ ﮑ ﻨ ﯾ ا ﯾﺎ
/
و د ر ا ﺪ ﻧ ﺖ ﺳ و د ا ر ﺎ ﻤ ﺷ ﯽ ﺴ ﮐ ، ﯾﺪ ﺷﻮ ﯽ ﻤ ﻧ ﯽ ﻧ ﺎ ﺒ ﯿ ﺘ ﭘﺸ ﻪ ﮐ ﺪ ﯾ ا ده ﺮ ﮐ س ﺎ ﺴ ﺣ ا ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
ﺎ ﯾ ﯽ ﮕ ﺘ ﺨ ﯿ ﺴ ﮔ ن ا و ر ، ﯽ ﮔ د ﺮ ﺴ ﻓ ا ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ ﺳ ا ه د ﻮ ﺑ ن ا و ر ﺖ ﺷ ا ﺪ ﻬ ﺑ ت ﻼ ﮑ ﺸ ﻣ ر ﺎ ﭼ د ﻪ ﮐ ﺪ ﯾ ا ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
(ب ا ﻄﺮ ﺿ ا ل ﻼ ﺘ ﺧ ا ﺎ ﯾ ، PTSD ﯽ، ﺒ ﻄ ﻗ و د ل ﻼ ﺘ ﺧ ا ﯽ، ﻧ ﺮ ﻓ و ﺰ ﯿ ﮑ اﺳ
؟ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ﮏ ﭼ ﻮ ﮐ ﺎ ﯾ ، ﺮ ﯿ ﻘ ﺤ ﺗ ا ر ﺎ ﻤ ﺷ ، ه د ﺮ ﮐ ﻦ ﯿ ﻫ ﻮ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﻪ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ اﻗ ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ آﯾ
ﺎ ﯾ ﻪ ﺘ ﺷ ا د ی ا ﻪ ﺨ ﺴ ﻧ ی ﺎ ﻫ و ر ا د ﺎ ﯾ ر ﺪ ﺨ ﻣ د ا ﻮ ﻣ ، ﻞ ﮑ ﻟ ا ز ا ﺪ ﺣ ز ا ﺶ ﯿ ﺑ ه د ﺎ ﻔ ﺘ ﺳ ا ﺎ ﺑ ﯽ ﻠ ﮑ ﺸ ﻣ ﺪ اﯾ ﻪ ﺘ ﺷ ا د ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﻪ ﮐ ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺮ ﻫ ﺎ ﯾ ، ﺎ ﻤ ﺷ ﯽ ﻧ ژ ﺎ ﯾ ﯽ ﺘ ﺴ ﯾ ز ﺪ ﻟ ا و ﺎ آﯾ
؟ د ر دا
، ﺪ ﻧ د ﻮ ﺑ ک ﺎ ﻧ ﺮ ﻄ ﺧ ﻪ ﮐ ﯽ ﯾ ﺎ ﻫ ﺖ ﯿ ﻌ ﺿ و ﻞ ﺑ ﺎ ﻘ ﻣ ر د ﺖ ﻈ ﻓ ﺎ ﺤ ﻣ م ﺪ ﻋ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺪ ﯾ ا ﻪ ﺘ ﺷ ا د د ﻮ ﺒ ﻤ ﮐ ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ ﻫﺮ ﻂ ﺳ ﻮ ﺗ ﺐ ﺳ ﺎ ﻨ ﻣ ﺖ ﺒ اﻗ ﺮ ﻣ ی ا ﺑﺮ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
(ﺪ ﻧ د ﻮ ﺑ س ﺮ ﺘ ﺳ د ر د ﻊ ﺑ ﺎ ﻨ ﻣ ﻪ ﮐ ﯽ ﺗ ر ﻮ ﺻ ر د ﺐ ﯿ ﺳ آ ﯾﺎ ی ر ﺎ ﻤ ﯿ ﺑ م ﺎ ﮕ ﻨ ﻫ ﻪ ﺑ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺖ ﻓ ﯾﺎ ر د م ﺪ ﻋ ﯾﺎ
ﺎ ﯾ ه ﺪ ﯾ د ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺗﺎ ﯾﺎ ؟ ﺪ ﻨ ﮐ ﺮ ﯿ ﻘ ﺤ ﺗ ا ر و ا ﺎ ﯾ ه د ﺮ ﮐ ﻦ ﯿ ﻫ ﻮ ﺗ و ا ﻪ ﺑ ، ﺪ ﻧ ﺰ ﺑ د ﺎ ﯾ ﺮ ﻓ ﺷﻤ ﺎ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ ﺪ
/
ﻟ ا و ی ﺮو ﺑ ی ﺮ ﮕ ﯾ د ل ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﻪ ﮐ ﺪ اﯾ ه ﺪ ﯿ ﻨ ﺷ ﺎ ﯾ ه ﺪ ﯾ د ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
؟ د ﻮ ﺷ د ر ا و ﻪ ﻣ ﺪ ﺻ و ا ﻪ ﺑ ﯽ ﺣ ﻼ ﺳ ﻪ ﻠ ﯿ ﺳ و ﻪ ﺑ ﺎ ﯾ ، د ﻮ ﺷ ه د ز ﮏ ﺘ ﮐ ﺎ ﯾ ﺖ ﺸ ﻣ ، ﺪ ﮕ ﻟ و ا ﻪ ﺑ ، ه د ر ﻮ ﺧ ﯽ ﻠ ﯿ ﺳ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ ﺪ
/
ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﻪ ﮐ ﺪ ﯾ ا ه ﺪ ﯿ ﺷﻨ
ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﯾﺎ ؟ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ت ﺮ ﭘ ﺎ ﻤ ﺷ ﻪ ﺑ ﺰی ﯿ ﭼ ﺎ ﯾ ، ه د ز ﯽ ﻠ ﯿ ﺳ ، ه ﺪ ﯿ ﭘ ﺎ ﻗ ﺎ ﻤ ﺷ ز ا ا ر ﺰی ﭼﯿ ، ه د ا د ﻞ ﻫ ا ر ﺎ ﻤ ﺷ ت ﺎ ﻗ او ﺮ ﺜ ﮐ ا ﺎ ﯾ ﺎ ﻫ ر ﺎ ﺑ ر ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﭻ ﯿ ﻫ ﺎ آﯾ
ﯽ ﻟ ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﭻ ﯿ ﻫ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﯾﺎ ﺪ؟ ﯾ ﻮ ﺷ ﯽ ﻤ ﺧ ز ﺎ ﯾ ﺪ ﻧ ﺎ ﻤ ﺑ ن ﺎ ﺗ ن ﺪ ﺑ ی و ر ن آ ﻢ ﺋ ﻼ ﻋ ه ﺪ ﺷ ﺚ ﻋ ﺎ ﺑ ﮐﻪ ه د ز ﮏ ﺘ ﮐ ﻢ ﮑ ﺤ ﻣ ی ﺪ ﺣ ﻪ ﺑ ا ر ﺎ ﻤ ﺷ ر ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﭻ ﻫﯿ
؟ د ﻮ ﺷ د ر ا و ﻪ ﻣ ﺪ ﺻ ﺎ ﻤ ﺷ ﻪ ﺑ ﺖ ﺳ ا ﻦ ﮑ ﻤ ﻣ ﻪ ﮐ ﺪ ﯿ ﺳ ﺮ ﺘ ﺑ د ﻮ ﺷ ﺚ ﻋ ﺎ ﺑ ﻪ ﮐ ه د ﺮ ﮐ ﺎر ﺘ رﻓ ﯽ ﻋ ﻮ ﻧ ﻪ ﺑ ﺎ ﯾ ه د ﺮ ﮐ ﺪ ﯾ ﺪ ﺗﻬ ا ر ﺎ ﻤ ﺷ ر ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ در
ﺴ
ﺖ ﺳ د ﯽ ﻋ ﻮ ﻧ ﺑﻪ د ﺮ ﻓ ن آ ﺑﻪ ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﺳ ا ﻮ ﺧ ﺎ ﻤ ﺷ ز ا ﺎ ﯾ ه د ز ﺖ ﺳ د ﺎ ﻤ ﺷ ﻪ ﺑ ی د ﺮ ﻓ ﺎ آﯾ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﻪ ﺑ ؟ ﺪ اﯾ ﻪ ﺘ ﻓ ﺮ ﮔ ر ا ﺮ ﻗ ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ه د ﺎ ﻔ ﺘ ﺳ ا ء ﻮ ﺳ د ر ﻮ ﻣ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺎ آﯾ
، ﯽ ﻧ ﺎ ﻫ د ﻖ ﯾ ﺮ ﻃ ز ا ﺎ ﻤ ﺷ ﺎ ﺑ ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﺴ ﻧ ا ﻮ ﺗ ﺎ ﯾ ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﻌ ﺳ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺲ ﮑ ﭽ ﯿ ﻫ ﺎ ﯾ آ ﺎ ﯾ ، ﺪ ﯿ ﻨ ﮐ ﯽ ﺘ ﺣ را ﻧﺎ س ﺎ ﺴ ﺣ ا ﻪ ﮐ ه ﺪ ﺷ ﺐ ﺟ ﻮ ﻣ ﺎ ﯾ ، ه د ﻮ ﺑ ﻪ ﺘ ﺳ ا ﻮ ﺧ ﺎ ﻧ ﺎ ﯾ ﺖ ﯾ ﺎ ﺷ ﺎ ﻧ ﻪ ﮐ ﺪ ﯿ ﻧ ﺑﺰ
؟ ﺪ ﻨ ﮐ ر ا ﺮ ﻗ ﺮ ﺑ ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ﻪ ﻄ ﺑ ا ر ن ژ ا و ﺎ ﯾ ﺪ ﻌ ﻣﻘ
ق ﻼ ﻃ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺒﺖ ﻗ ا ﻣﺮ ﺪ ﻟ
/
ا و ﮏ ﯾ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﻪ ﺑ ؟ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ د ﺎ ﺠ ﯾ ا ﺎ ﺷﻤ (ن ﮔﺎ ه) ﻨﺪ ﻫ د ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﻂ ﺑ ا و ر ﺖ ﯿ ﻌ ﺿ و ر د ی ا ﻪ ﻈ ﺣ ﻼ ﻣ ﻞ ﺑ ﺎ ﻗ ت ا ﺮ ﯿ ﯿ ﻐ ﺗ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
؟ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ک ﺮ ﺗ ا ﺮ ﻧ آ ﺎ ﯾ ه د ﺮ ﮐ ن ﺎ ﮑ ﻣ ﻞ ﻘ ﻧ ﻪ ﻧ ﺎ ﺧ ﻪ ﺑ ﯽ ﻔ ﻃ ﺎ ﻋ ﮏ ﯾ ﺮ ﺷ ﮏ ﯾ ﺎ ﯾ ، ﺖ ﺳ ا ﺪه ﺷ ﺟﺪ ا
/
ﻪ ﺘ ﻓ ﮔﺮ
: ﺪ ﯿ ﻧ ﺰ ﺑ ﻊ ﻤ ﺟ ا ر ل و ا ﺖ ﻤ ﺴ ﻗ ﻦ ﯾ ا در "ﻪ ﺑﻠ " ی ﺎ ﻬ ﺨ ﺳ ﭘﺎ
ً
.ﺪ دﻫﯿ ﻪ ﻣ ا اد ﺪ ﺑﻌ ﺖ ﻤ ﻗﺴ در ﺎﻔﻄﻟ ﻪ ﻣ ﺎ ﻨ ﺸ ﺳ ﭘﺮ ﯽﻘ ﺑ ﻣﺎ ﻞ ﻤﯿ ﺗﮑ یا ﺑﺮ
Teen (Self Report) – Deidentified
2 ﺶ ﺑﺨ
ﺎ ﯾ ﻪ ﻠ ﻤ ﺣ ، ﺪ ﻨ ﻤ ﻓ ﺪ ﻫ ی ر ﺪ ﻠ ﻗ ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺪ ﯾ ا ه ﺪ ﯾ د ﺎ ﯾ ه ﺪ ﯿ ﻨ ﺷ ا ر د ر ﻮ ﻣ ﻦ ﯾ ا ﺎ ﯾ ﺪ ﯾ ا ه ﺪ ﺷ ﻪ ﺳ ر ﺪ ﻣ ﺎ ﯾ ع ﺎ ﻤ ﺘ اﺟ ، ﯽ ﺪﮔ ﻧ ز ﻞ ﺤ ﻣ ر د ﺖ ﻧ ﻮ ﺸ ﺧ ﯽ ﻧ ﺎ ﺑ ﺮ ﻗ ل ﺤﺎ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺎ آﯾ
ﻢ( ﺴ ﯾ ر و ﺮ ﺗ و ﮓ ﻨ ﺟ ، ﺰ ﯿ ﻣ آ ﺖ ﻧ ﻮ ﺸ ﺧ ت ﺎ ﻣ ا ﺪ ﻗ ا ﺮ ﯾ ﺳﺎ
د ر ﻮ ﻣ ﺎ ﻫ ﺖ ﯿ ﻟ ﻮ ﻠ ﻣﻌ ﺎ ﯾ ی ، ﺮ ﯿ ﮔ د ﺎ ﯾ ی ﺎ ﻬ ﺗ و ﺎ ﻔ ﺗ ، ﺐ ﻫ ﺬ ﻣ ، ﺴﯽ ﻨ ﺟ ﺶ ﯾ ا ﺮ ﮔ ، ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ﺖ ﯾ ﻮ ﻫ ، ﺖ ﯿ ﻣ ﻮ ﻗ ، د ا ﮋ ﻧ ﺮ ﻃ ﺎ ﺧ ﺑﻪ ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ﺪ ﯾ ا ﻪ ﺘ ﻓ ﺮ ﮔ ر ا ﺮ ﻗ ﺾ ﯿ ﻌ ﺒ ﺗ د ر ﻣﻮ ﺎ ﻤ ﺷ ﺎ آﯾ
؟(ﺪ ﯿ ﻨ ﮐ ﺖ ﯿ ﻣ و ﺮ ﺤ ﻣ ﺎ ﯾ ﯽ ﮑ ﭼ ﻮ ﮐ س ﺎ ﺴ ﺣ ا ﻪ ﮐ ﺪ ﺷ ﺎ ﺑ ه ﺪ ﺷ ر ﺎ ﺘ ﻓ ر ﯽ ﻋ ﻮ ﻧ ﻪ ﺑ ﺎ ﻤ ﺷ ﺎ ﺑ ﺎ ﯾ ، ﻪ ﺘ ﻓ ﺮ ﮔ ار ﺮ ﻗ ار آز
ﮏ ﯾ ﯽ ﻃ ر ﺎ ﺑ دو ز ا ﺶ ﯿ ﺑ ن ﺎ ﮑ ﻣ ﻞ ﻘ ﻧ ، ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ی ا ﺮ ﺑ ﺖ ﺑ ﺎ ﺛ ﯽ ﻠ ﺤ ﻣ ﻦ ﺘ ﺷ ا ﺪ ﻧ ، ﯽ ﻧ ﺎ ﻤ ﻧ ﺎ ﺧ ﯽ ﺑ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ﺪ ﯾ ا ه د ﺮ ﮐ ﻪ ﺑ ﺮ ﺗﺠ ﻦ ﮑ ﺴ ﻣ ﺎ ﺑ ط ﺎ ﺒ ﺗ ر ا ر د ﯽ ﺗ ﻼ ﮑ ﺸ ﻣ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
؟(ه د ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ء ﺎ ﻀ ﻋ ا ﺎ ﯾ ه د ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ﻦ ﯾ ﺪ ﻨ ﭼ ﺎ ﺑ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ﻪ ﺑ ن ﺪ ﺷ ر ﻮ ﺒ ﺠ ﻣ ﺎ ﯾ ﺖ ﻴ ﻜ ﻟ ﺎ ﻣ ﻖ ﺣ ﺐ ﻠ ﺳ ﺎ ﺑ ﯽ ﻨ ﻫ ر ﻚ ﻠ ﻣ ﻂ ﺒ ﺿ ﺎ ﯾ ل ﺰ ﻨ ﻣ ز ا ج ﺮا ﺧ ا ، ﻪ ﻫ ﺎ ﻣ ﺶ ﺷ ه ر دو
ی ﺮ ﺘ ﺸ ﯿ ﺑ ی ا ﺬ ﻏ ﺪ ﯿ ﻧ ا ﻮ ﺘ ﺑ ن ﺗﺎ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ ﺪ
/
ﻟ ا و ﺎ ﯾ ﺎ ﻤ ﺷ ﻪ ﮑ ﻨ ﯾ ا ز ا ﻞ ﺒ ﻗ ﻪ ﮑ ﻨ ﯾ ا ﺎ ﯾ ﺪ ﯾ ر ا ﺪ ﻧ ن د ر ﻮ ﺧ ی ا ﺮ ﺑ ا ﺬ ﻏ ﯽ ﻓ ﺎ ﮐ ه ز ا ﺪ ﻧ ا ﻪ ﺑ ﮐﻪ ﺪ اﯾ ﻪ ﺘ ﺷ ا د ا ر ﯽ ﻧ ا ﺮ ﮕ ﻧ ﻦ اﯾ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
؟ ﺪ ﺷ ﺪ ﻫ ا ﻮ ﺧ م ﺎ ﻤ ﺗ ن ﺎ ﺗ ی ا ﺬ ﻏ ﺪ ﻨﯿ ﮐ ﯿﻪ ﺗﻬ
؟ ﺪ اﯾ ه ﺪ ﺷ ا ﺪ ﺟ د ﻮ ﺧ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺎ ﯾ ﺪ ﻟ ا و ز ا ت ﺮ ﺟ ﺎ ﻬ ﻣ ﺎ ﯾ ، ﯽ ﻋ ﺎ ﺿ ر ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺮ ﻃ ﺎ ﺨ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
؟ ﺪ ﺷ ﺎ ﺑ ﺖ ﯿ ﻟ ﻮ ﻠ ﻌ ﻣ ﺎ ﯾ ﯽ ﻤ ﺴ ﺟ ی ﺪ ﺟ ی ر ﺎ ﻤ ﯿ ﺑ ﮏ ﯾ ر ﺎ ﭼ د ﻪ ﮐ ﺪ ﯾ ا ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ وا ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
؟ د ﻮ ﺷ ت ﻓﻮ ﻪ ﮐ ﺪ ﯾ ا ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﺪﮔ ﻧ ز ا ی ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺎ ﯾ ﺪ ﻟ ا و ﯾﮏ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
؟ ﺪ اﯾ ه ﺪ ﺷ ﯽ ﻧ ا ﺪ ﻧ ز ﺎ ﯾ ﺮ ﯿ ﮕ ﺘ ﺳ د ، ﺖ ﺷ ا د ز ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
؟ ﺮ( ﺘ ﺧ د ﺖ ﺳ و د ﺎ ﯾ ﺮ ﺴ ﭘ ﺖ ﺳ و د ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ﺪ ﯾ ا ه ﺪ ﺷ ﺪ ﯾ ﺪ ﻬ ﺗ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ﯽ ﻔ ﻃ ﺎ ﻋ ﮏ ﯾ ﺮ ﺷ ﮏ ﯾ ف ﺮ ﻃ از ﺎ ﯾ ﻪ ﺘ ﻓ ﺮ ﮔ ر ا ﺮ ﻗ ﯽ ﻤ ﺴ ﺟ ﺎ ﯾ ﯽ ﻈ ﻔ ﻟ ر ﺎ ﺘ ﻓ ر ء ﻮ ﺳ د ر ﻮ ﻣ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
ﺪ: ﯿ ﻧ ﺰ ﺑ ﻊ ﻤ ﺟ را مود ﺖ ﻤ ﺴ ﻗ ﻦ ﯾ ا ر د "ﻪ ﺑﻠ " ی ﺎ ﻬ ﺨ ﺳ ﭘﺎ
Teen (Self Report) – Deidentified
Farsi&2020&
Farsi&2020&
– ﯽ ﮔ ﺪ زﻧ ﻂ ﺒ ﺗ ﺮ ﻣ ی ﺎ ﻫ د ا ﺪ ﯾ و ر و ﯽ ﮐ د ﻮ ﮐ ن ا ر و د ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺣ ا ر ﺎ ﻧ ی ﺎ ﻫ د ا ﺪ ﯾ و ر ی ﺮ ﮕ ﻟ ﺎ ﺑ ﻏﺮ
(Teen (Self Report)) (ﯽ ﺼ ﺨ ﺷ ش ر ا ﮔﺰ ) ن ا ﻮ ﺟ ﻧﻮ د ﻓﺮ (Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS)
د ﻮ ﺷ ﻞ ﯿ ﻤ ﺗﮑ ر ﺎ ﻤ ﯿ ﺑ ﻂ ﺳ ﺗﻮ
: ز و ﺮ ﻣ ا ﺦ ﯾ ر ﺗﺎ: ﺪ ﻟ ﺗﻮ ﺦ ﯾ ر ﺗﺎ
: ﺎ ﻤ ﺷ م ﻧﺎ
ﺮ ﯿ ﺛ ﺗﺄ ﺎ ﻤ ﺷ ﯽ ﺘ ﺳ ر ﺪ ﻨ ﺗ و ﺖ ﻣ ﻼ ﺳ ﺮ ﺑ ﺪ ﻨ ﻧ ا ﻮ ﺗ ﯽ ﻣ ﺎ ﻫ ﻪ ﺑ ﺮ ﺠ ﺗ ﻦ ﯾ ا ن ﺎ ﻣ ز ﺖ ﺷ ﺬ ﮔ ﺎ ﺑ . ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﯽ ﻣ ﻪ ﺑ ﺮ ﺠ ﺗ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ر د ی ا ﻪ ﻏ ﺪ ﻏ د ﺮ ﭘ ی ﺎ ﻫ د ا ﺪ ﯾ و ر ﺎ ﻫ ه د ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ز ا ی ر ﺎ ﯿ ﺑﺴ
ﻪ ﺑ ﺎ ﯾ ه ﺪ ﯾ د ا ر ﺮ زﯾ ت ﺎ ﯿ ﺑ ﺮ ﺠ ﺗ ، ن ﻮ ﻨ ﮐ ﺎ ﺗ ن ﺎ ﺗ ﺪ ﻮﻟ ﺗ ن ﻣﺎ ز ز ا ﺎ ﯾ آ . ﺪ ﯿ ﻧ ﺎ ﻤ ﺑ ﻢ ﻟ ﺎ ﺳ ﻢ ﻨﯿ ﮐ ﮏ ﻤ ﮐ ﺎ ﻤ ﺷ ﻪ ﺑ ﻢ ﯿ ﻧ ا ﻮ ﺘ ﺑ ﺎ ﺗ ﻢ ﯿ ﺳ ﺮ ﭙ ﺑ ﯽ ﺗ ﻻ ا ﺆ ﺳ ﺎ ﻤ ﺷ ز ا ﻢ ﯿ ﻫ ا ﻮ ﺧ ﯽ ﻣ ﺎ ﻣ . ﺪ ﻨ ﺷ ﺎ ﺑ ﻪ ﺘ ﺷ دا
"ﺎ آﯾ " ﺎﺑ ﻪﮐ ﺪﻧراد ﺖﻤﺴﻗ ﮏﯾ زا ﺶﯿﺑ تﻻاﺆﺳ زا ﯽﻀﻌﺑ ،ﺪﯿﻨﮐ ﻪﺟﻮﺗ ﺎﻔﻄﻟ .ﺪﯾروآ بﺎﺴﺣ ﻪﺑ ار لﺎﺣ و ﻪﺘﺷﺬﮔ تﺎﯿﺑﺮﺠﺗ ﺎﻔﻄ ﻟ ؟ ﺪ ﯾ ا ﻪ ﺘ ﺷ ا د ر ﻮ ﻀ ﺣ ﺎ ﻬ ﻧ آ ع ﻮ ﻗ و م ﺎ ﮕ ﻫﻨ
. د ﻮ ﺑ ﺪ ﻫ ا ﺧﻮ "ﻪ ﺑﻠ " ل ا ﺆ ﺳ ﻪ ﺑ ﻞ ﮐ ﻪ ﺑ ﺦ ﺳ ﺎ ﭘ ت ر ﻮ ﺼ ﻨ ﯾ ا در ، ﺪ دﯾ ا د ﺦ ﺳ ﭘﺎ "ﻪ ﺑﻠ ﻪ" ﻃ ﻮ ﺑ ﺮ ﻣ ل ا ﺳﺆ از ﺖ ﻤ ﺴ ﻗ ﺮ ﻫ ﻪ ﺑ ﺮ ﮔ ا . ﺪ ﻧ ﻮ ﺷ ﯽ ﻣ ا ﺰ ﺠ ﻣ ﺮ ﮕ ﯾ ﺪ ﮑ ﯾ از
ًً
1 ﺶ ﺑﺨ
ً
ﮏﯿﺗ را "ﻪ ﺑﻠ " ﺪ ﺷ ﺑﺎ ﻂ ﺒ ﺗ ﻣﺮ ه ﺎ ﮔ ﻫﺮ ﺎﻔﻄﻟ
☐
؟ ﺪ ﺷ ﺎ ﺑ ﻪ ﺘ ﻓ ر ن ا ﺪ زﻧ
/
ﺲ ﺒ ﺣ ﻪ ﺑ ﻪ ﮐ ﺪ ﯾ ا ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﻟ اﺪ و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﻪ ﺑﻠ
☐
ﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
؟ ﺪ ﯾ ﻮ ﺷ ﯽ ﻤ ﻧ ﺖ ﻈ ﻓ ﺎ ﺤ ﻣ ﻪ ﮑ ﻨ ﯾ ا ﯾﺎ
/
و د ر ا ﺪ ﻧ ﺖ ﺳ و د ا ر ﺎ ﻤ ﺷ ﯽ ﺴ ﮐ ، ﺪ ﯾ ﻮ ﺷ ﯽ ﻤ ﻧ ﯽ ﻧ ﺎ ﺒ ﯿ ﺘ ﺸ ﭘ ﻪ ﮐ ﺪ اﯾ ه د ﺮ ﮐ س ﺎ ﺴ ﺣ ا ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
ن ا و ر ، ﯽ ﮔ د ﺮ ﺴ ﻓ ا ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺖ اﺳ ه د ﻮ ﺑ ن ا و ر ﺖ اﺷ ﺪ ﻬ ﺑ ت ﻼ ﮑ ﺸ ﻣ ر ﺎ ﭼ د ﻪ ﮐ ﺪ ﯾ ا ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
(ب ا ﺮ ﻄ ﺿ ا ل ﻼ ﺘ ﺧ ا ﺎ ﯾ ، PTS ،D ﯽ ﺒ ﻄ ﻗ و د ل ﻼ ﺘ ﺧ ا ، ﯽ ﻧ ﺮ ﻓ و ﺰ ﯿ ﮑ ﺳ ا ﺎ ﯾ ﯽ ﮕ ﺘ ﺨ ﯿ ﮔﺴ
ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
؟ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ﮏ ﭼ ﻮ ﮐ ﺎ ﯾ ، ﺮ ﯿ ﻘ ﺗﺤ ا ر ﺎ ﻤ ﺷ ، ه د ﺮ ﮐ ﻦ ﯿ ﻫ ﻮ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﻪ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ آﯾ ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐
ی ﺎ ﻫ و ر ا د ﺎ ﯾ ر ﺪ ﺨ ﻣ د ا ﻮ ﻣ ، ﻞ ﮑ ﻟ ا ز ا ﺪ ﺣ ز ا ﺶ ﯿ ﺑ ه د ﺎ ﻔ ﺘ ﺳ ا ﺎ ﺑ ﯽ ﻠ ﮑ ﻣﺸ ﺪ ﯾ ا ﻪ ﺘ ﺷ ا د ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﻪ ﮐ ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ ﺮ ﻫ ﺎ ﯾ ، ﺎ ﻤ ﺷ ﯽ ﻧ ژ ﺎ ﯾ ﯽ ﺘ ﺴ ﯾ ز ﺪ ﻟ ا و ﺎ آﯾ
؟ د ر ا د ﺎ ﯾ ﻪ ﺘ ﺷ ا د ی ا ﻪ ﺨ ﻧﺴ
ﻪ ﺑﻠ
☐
ﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
ﯽ ﯾ ﺎ ﻫ ﺖ ﯿ ﻌ ﺿ و ﻞ ﺑ ﺎ ﻘ ﻣ ر د ﺖ ﻈ ﻓ ﺎ ﻣﺤ م ﺪ ﻋ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺪ اﯾ ﻪ ﺘ ﺷ ا د د ﻮ ﺒ ﻤ ﮐ ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺮ ﻫ ﻂ ﺳ ﻮ ﺗ ﺐ ﺳ ﺎ ﻨ ﻣ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ی ا ﺮ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
(ﺪ ﻧ د ﻮ ﺑ س ﺮ ﺘ ﺳ د ر د ﻊ ﺑ ﺎ ﻨ ﻣ ﻪ ﮐ ﯽ ﺗ ر ﻮ ﺻ ر د ﺐ ﯿ ﺳ آ ﺎ ﯾ ی ر ﺎ ﻤ ﯿ ﺑ ﺎم ﮕ ﻨ ﻫ ﻪ ﺑ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺖ ﻓ ﺎ ﯾ ر د م ﺪ ﻋ ﺎ ﯾ ، ﺪ ﻧ د ﻮ ﺑ ﺎ ک ﻧ ﺮ ﺧﻄ ﮐﻪ
ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
؟ ﺪ ﻨ ﮐ ﺮ ﯿ ﺤﻘ ﺗ ا ر و ا ﺎ ﯾ ه د ﺮ ﮐ ﻦ ﯿ ﻫ ﻮ ﺗ و ا ﻪ ﺑ ، ﺪ ﻧ ﺰ ﺑ د ﺎ ﯾ ﺮ ﻓ ﺎ ﻤ ﺷ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ ﺪ
/
ﻟ ا و ی و ﺮ ﺑ ی ﺮ ﮕ ﯾ د ل ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﮐﻪ ﺪ اﯾ ه ﺪ ﯿ ﻨ ﺷ ﺎ ﯾ ه ﺪ ﯾ د ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
و ا ﻪ ﺑ ﯽ ﺣ ﻼ ﺳ ﻪ ﻠ ﯿ ﺳ و ﻪ ﺑ ﺎ ﯾ ، د ﻮ ﺷ ه د ز ﮏ ﺘ ﮐ ﺎ ﯾ ﺖ ﺸ ﻣ ، ﺪ ﮕ ﻟ و ا ﻪ ﺑ ، ه د ر ﻮ ﺧ ﯽ ﻠ ﯿ ﺳ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﻪ ﮐ ﺪ اﯾ ه ﺪ ﻨﯿ ﺷ ﺎ ﯾ ه ﺪ ﯾ د ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺗﺎ ﯾﺎ
؟ د ﻮ ﺷ د ر ا و ﻪ ﻣ ﺻﺪ
ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
ه د ﺮ ﮐ ت ﺮ ﭘ ﺎ ﻤ ﺷ ﻪ ﺑ ی ﺰ ﯿ ﭼ ﺎ ﯾ ه، د ز ﯽ ﻠ ﯿ ﺳ ، ه ﺪ ﯿ ﭘ ﺎ ﻗ ﺎ ﻤ ﺷ ز ا ا ر ی ﺰ ﯿ ﭼ ، ه د ا د ﻞ ﻫ ا ر ﺎ ﻤ ﺷ ت ﺎ ﻗ و ا ﺮ ﺜ ﮐ ا ﺎ ﯾ ﺎ ﻫ ر ﺎ ﺑ ر ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﭻ ﯿ ﻫ ﺎ آﯾ
ﯽ ﻤ ﺧ ز ﺎ ﯾ ﺪ ﻧ ﺎ ﻤ ﺑ ن ﺎ ﺗ ن ﺪ ﺑ ی و ر ن آ ﻢ ﺋ ﻼ ﻋ ه ﺪ ﺷ ﺚ ﻋ ﺎ ﺑ ﻪ ﮐ ه د ز ﮏ ﺘ ﮐ ﻢ ﮑ ﺤ ﻣ ی ﺪ ﺣ ﻪ ﺑ ا ر ﺎ ﻤ ﺷ ر ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﭻ ﯿ ﻫ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﯾﺎ ؟ ﺖ اﺳ
ﻪ ﺑ ﺖ ﺳ ا ﻦ ﮑ ﻤ ﻣ ﻪ ﮐ ﺪ ﯿ ﺳ ﺮ ﺘ ﺑ د ﻮ ﺷ ﺚ ﻋ ﺎ ﺑ ﻪ ﮐ ه د ﺮ ﮐ ر ﺎ ﺘ ﻓ ر ﯽ ﻋ ﻮ ﻧ ﻪ ﺑ ﺎ ﯾ ه د ﺮ ﮐ ﺪ ﯾ ﺪ ﻬ ﺗ ا ر ﺎ ﻤ ﺷ ر ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﺴ ﮔ ر ﺰ ﺑ د ﺮ ﻓ ﭻ ﯿ ﻫ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﯾﺎ ؟ ﺪ ﯾ ﺷﻮ
د؟ ﻮ ﺷ د ر ا و ﻪ ﻣ ﺪ ﺻ ﺎ ﺷﻤ
ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
د ﺮ ﻓ ن آ ﻪ ﺑ ﺖ ﺳ ا ﻪ ﺘ ﺳ ا ﻮ ﺧ ﺎ ﻤ ﺷ ز ا ﺎ ﯾ ه د ز ﺖ ﺳ د ﺎ ﻤ ﺷ ﻪ ﺑ ی د ﺮ ﻓ ﺎ ﯾ آ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﻪ ﺑ ؟ ﺪ اﯾ ﻪ ﺘ ﻓ ﺮ ﮔ ر ا ﺮ ﻗ ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ه د ﺎ ﻔ ﺘ ﺳ ا ء ﻮ ﺳ د ر ﻮ ﻣ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺎ آﯾ
ﺎ ﯾ ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﻌ ﺳ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺲ ﮑ ﭽ ﯿ ﻫ ﺎ آﯾ ﺎ ﯾ ، ﺪ ﯿ ﻨ ﮐ ﯽ ﺘ ﺣ ا ر ﺎ ﻧ س ﺎ ﺴ ﺣ ا ﻪ ﮐ ه ﺪ ﺷ ﺐ ﺟ ﻮ ﻣ ﺎ ﯾ ، ه د ﻮ ﺑ ﻪ ﺘ ﺳ ا ﻮ ﺧ ﺎ ﻧ ﺎ ﯾ ﺖ ﺴ ﯾ ﺎ ﺷ ﺎ ﻧ ﻪ ﮐ ﺪ ﯿ ﻧ ﺰ ﺑ ﺖ ﺳ د ﯽ ﻋ ﻮ ﻧ ﺑﻪ
؟ﺪ ﻨ ﮐ ر ا ﺮ ﻗ ﺮ ﺑ ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ﻪ ﻄ ﺑ ا ر ن ژ ا و ﺎ ﯾ ﺪ ﻌ ﻘ ﻣ ، ﯽ ﻧ ﺎ ﻫ د ﻖ ﯾ ﺮ ﻃ ز ا ﺎ ﻤ ﺷ ﺎ ﺑ ﺖ ﺳ ا ﺘﻪ ﺴ ﻧ ا ﺗﻮ
ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ ﺪ ﻟ
/
ا و ﮏ ﯾ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﻪ ﺑ ؟ ﺖ ﺳ ا ه ﺪ ﺷ د ﺎ ﺠ ﯾ ا ﺎ ﺷﻤ (ن ﮔﺎ )ه ﺪ ﻨ ﻫ د ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﻂ ﺑ ا و ر ﺖ ﯿ ﻌ ﺿ و ر د ی ا ﻪ ﻈ ﺣ ﻼ ﻣ ﻞ ﺑ ﺎ ﻗ ت ا ﺮ ﯿ ﯿ ﻐ ﺗ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
؟ ﺖ ﺳ ا ه د ﺮ ﮐ ک ﺮ ﺗ ا ﺮ ﻧ آ ﺎ ﯾ ه د ﺮ ﮐ ن ﮑﺎ ﻣ ﻞ ﻧﻘ ﻪ ﻧ ﺎ ﺧ ﻪ ﺑ ﯽ ﻔ ﻃ ﺎ ﻋ ﮏ ﯾ ﺮ ﺷ ﮏ ﯾ ﺎ ﯾ ، ﺖ اﺳ ه ﺪ ﺷ ا ﺟﺪ
/
ﻪ ﺘ ﻓ ﺮ ﮔ ق ﻼ ﻃ ه ﺪ ﻨ ﮐﻨ
ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
ﺪ؟ ﯾد دا "ﻪ ﺑﻠ " ﺦ ﺳ ﺎ ﭘ ﺪ ﭼﻨ 1 ﺶ ﺑﺨ در
ً
.ﺪ دﻫﯿ ﻪ ﻣ ا اد ﺪ ﺑﻌ ﺖ ﻤ ﻗﺴ در ﺎﻔﻄﻟ ﻪ ﻣ ﺎ ﻨ ﺸ ﺳ ﭘﺮ ﯽﻘ ﺑ ﻣﺎ ﻞ ﻤﯿ ﺗﮑ یا ﺑﺮ
Teen (Self Report) – Identified
2 ﺶ ﺑﺨ
ً
ﮏﯿﺗ را "ﻪ ﺑﻠ " ﺪ ﺷ ﺑﺎ ﻂ ﺒ ﺗ ﻣﺮ ه ﺎ ﮔ ﻫﺮ ﺎﻔﻄﻟ
☐ ☐
ی ر ﺪ ﻠ ﻗ ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ؟ ﺪ ﯾ ا ه ﺪ ﯾ د ﺎ ﯾ ه ﺪ ﯿ ﻨ ﺷ ا ر د ر ﻮ ﻣ ﯾﻦ ا ﺎ ﯾ ﯾ ﺪ ا ه ﺪ ﺷ ﻪ ﺳ ر ﺪ ﻣ ﺎ ﯾ ع ﺎ ﻤ ﺘ ﺟ ا ، ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ﻞ ﻣﺤ ر د ﺖ ﻧ ﻮ ﺸ ﺧ ﯽ ﻧ ﺎ ﺑ ﺮ ﻗ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻤ ﺷ ﺎ آﯾ
ﻢ( ﺴ ﯾ ر و ﺮ ﺗ و ﮓ ﻨ ﺟ ، ﺰ ﯿ ﻣ آ ﺖ ﻧ ﻮ ﺸ ﺧ ت ﺎ ﻣ ا ﺪ ﻗ ا ﺮ ﯾ ﺎ ﺳ ﺎ ﯾ ﻪ ﻠ ﻤ ﺣ ، ﺪ ﻨ ﻤ ﻓ ﻫﺪ
ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
ﺎ ﯾ ، ی ﺮ ﯿ ﮔ د ﺎ ﯾ ی ﺎ ﻬ ﺗ و ﺎ ﻔ ﺗ ، ﻫﺐ ﺬ ﻣ ، ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ﺶ ﯾ ا ﺮ ﮔ ، ﯽ ﺴ ﻨ ﺟ ﺖ ﯾ ﻮ ﻫ ، ﺖ ﯿ ﻮﻣ ﻗ ، د ا ﮋ ﻧ ﺮ ﻃ ﺎ ﺧ ﺑﻪ ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ﺪ اﯾ ﻪ ﺘ ﻓ ﺮ ﮔ ر ا ﺮ ﻗ ﺾ ﯿ ﻌ ﺒ ﺗ د ر ﻮ ﻣ ﺎ ﻤ ﺷ ﺎ آﯾ
؟(ﺪ ﯿ ﻨ ﮐ ﺖ ﯿ ﻣ و ﺮ ﺤ ﻣ ﺎ ﯾ ﯽ ﮑ ﭼ ﻮ ﮐ س ﺎ ﺴ ﺣ ا ﻪ ﮐ ﺪ ﺷ ﺎ ﺑ ه ﺪ ﺷ ر ﺎ ﺘ ﻓ ر ﯽ ﻋ ﻮ ﻧ ﻪ ﺑ ﺎ ﻤ ﺷ ﺎ ﺑ ﺎ ﯾ ، ﻪ ﺘ ﻓ ﺮ ﮔ ار ﺮ ﻗ ار آز د ر ﻮ ﻣ ﺎ ﻫ ﺖ ﯿ ﻟ ﻮ ﻠ ﻣﻌ
ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
ز ا ﺶ ﺑﯿ ن ﺎ ﮑ ﻣ ﻞ ﻘ ﻧ ، ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ی ا ﺮ ﺑ ﺖ ﺑ ﺎ ﺛ ﯽ ﻠ ﺤ ﻣ ﻦ ﺘ ﺷ ا ﺪ ﻧ ، ﯽ ﻧ ﺎ ﻤ ﻧ ﺎ ﺧ ﯽ ﺑ ، ل ﺎ ﺜ ﻣ ن ا ﻮ ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ﺪ اﯾ ه د ﺮ ﮐ ﻪ ﺑ ﺮ ﺠ ﺗ ﻦ ﮑ ﺴ ﻣ ﺎ ﺑ ط ﺎ ﺒ ﺗ ر ا ر د ﯽ ﺗ ﻼ ﮑ ﺸ ﻣ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
ﺎ ﯾ ه د ا ﻮ ﻧ ﺎ ﺧ ﻦ ﯾ ﺪ ﻨ ﭼ ﺎ ﺑ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ﻪ ﺑ ن ﺪ ﺷ ر ﻮ ﺒ ﺠ ﻣ ﺎ ﯾ ﺖ ﻴ ﻜ ﻟ ﺎ ﻣ ﻖ ﺣ ﺐ ﻠ ﺳ ﺎ ﺑ ﯽ ﻨ ﻫ ر ﻚ ﻠ ﻣ ﻂ ﺒ ﺿ ﺎ ﯾ ل ﺰ ﻨ ﻣ از اج ﺮ اﺧ ، ﻪ ﻫ ﺎ ﻣ ﺶ ﺷ ه ر دو ﮏ ﯾ ﯽ ﻃ ر ﺎ ﺑ دو
؟ ه( د ا ﻧﻮ ﺎ ﺧ ء ﺎ ﻀ اﻋ
ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
ﺪ ﯿ ﻧ ا ﻮ ﺘ ﺑ ن ﺎ ﺗ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﯾ ﺎ ﺎ ﺷﻤ ﻪ ﮑ ﻨ اﯾ ز ا ﻞ ﺒ ﻗ ﻪ ﮑ ﻨ اﯾ ﺎ ﯾ ﺪ ﯾ ر ا ﺪ ﻧ ن د ر ﻮ ﺧ ی ا ﺮ ﺑ ا ﺬ ﻏ ﯽ ﻓ ﺎ ﮐ ه ز ا ﺪ ﻧ ا ﻪ ﺑ ﻪ ﮐ ﺪ اﯾ ﻪ ﺘ ﺷ ا د ا ر ﯽ ﻧ ا ﺮ ﮕ ﻧ ﻦ اﯾ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
؟ ﺪ ﺷ ﺪ ﻫ ا ﻮ ﺧ م ﺎ ﻤ ﺗ ن ﺎ ﺗ ی ا ﺬ ﻏ ﺪ ﯿ ﻨ ﮐ ﻪ ﯿ ﻬ ﺗ ی ﺘﺮ ﺸ ﯿ ﺑ ای ﻏﺬ
ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
؟ ﺪ اﯾ ه ﺪ ﺷ ا ﺪ ﺟ د ﻮ ﺧ ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺎ ﯾ ﺪ ﻟ ا و ز ا ت ﺮ ﺟ ﺎ ﻬ ﻣ ﺎ ﯾ ، ﯽ ﻋ ﺎ ﺿ ر ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺮ ﻃ ﺎ ﺨ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
؟ ﺪ ﺷ ﺎ ﺑ ﺖ ﯿ ﻟ ﻮ ﻠ ﻌ ﻣ ﺎ ﯾ ﯽ ﻤ ﺴ ﺟ ی ﺪ ﺟ ی ر ﻤﺎ ﯿ ﺑ ﮏ ﯾ ر ﺎ ﭼ د ﻪ ﮐ ﺪ ﯾ ا ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﻣﺮ
/
ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐☐
؟ د ﻮ ﺷ ت ﻮ ﻓ ﻪ ﮐ ﺪ اﯾ ه د ﺮ ﮐ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ی ا ه ﺪ ﻨ ﻨ ﮐ ﺖ ﺒ ﻗ ا ﺮ ﻣ ﺎ ﯾ ﺪ ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﻪ ﺑﻠﺧﯿﺮ
☐☐
؟ ﺪ اﯾ ه ﺪ ﺷ ﯽ ﻧ ا ﺪ ﻧ ز ﺎ ﯾ ﺮ ﯿ ﮕ ﺘ ﺳ د ، ﺖ ﺷ ا د ز ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
☐ ☐
ﺮ ﺴ ﭘ ﺖ ﺳ و د ﺎل ﺜ ﻣ ن ﻮا ﻨ ﻋ ﺑﻪ ) ﺪ ﯾ ا ه ﺪ ﺷ ﺪ ﯾ ﺪ ﻬ ﺗ ﯽ ﮔ ﺪ ﻧ ز ﯽ ﻔ ﻃ ﺎ ﻋ ﮏ ﯾ ﺮ ﺷ ﮏ ﯾ ف ﺮ ﻃ ز ا ﺎ ﯾ ﻪ ﺘ ﻓ ﺮ ﮔ ر ا ﺮ ﻗ ﯽ ﻤ ﺴ ﺟ ﺎ ﯾ ﯽ ﻈ ﻔ ﻟ ر ﺎ ﺘ ﻓ ر ء ﻮ ﺳ د ر ﻮ ﻣ ل ﺎ ﺤ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
؟(ﺮ ﺘ ﺧ د ﺖ ﺳ و د ﯾﺎ
ﻪ ﺑﻠﺧﯿ ﺮ
ﺪ؟ ﯾد دا "ﻪ ﺑﻠ " ﺦ ﺳ ﺎ ﭘ ﺪ ﭼﻨ 2 ﺶ ﺑﺨ در
Teen (Self Report) – Identified
Farsi&2020&
Farsi&2020&
ﯽ ﮔ د زﻧ ط ﺑ ﺗ ر ﻣ ی ﺎ ھ د ا د ﯾ و ر و ﯽ ﮐ د و ﮐ ن ا ر و د ه د ﻧ ﻧ ﮐ ت ﺣ ا ر ﺎ ﻧ ی ﺎ ھ د ا د ﯾ و ر ی ر ﮕ ﻟ ﺎ ﺑ ﻏر
(Child ) ک د ﮐو – (Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS)
د و ﺷ ل ﯾ ﻣ ﮑ ﺗ ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ ده ﻧ ھ د ﺋﮫ ا ر ا ط ﺳ ﺗو
: ز و ر ﻣ ا ﺦ ﯾ ر ﺗﺎ
: د ﻧ ز ر ﻓ م ﻧﺎ : د ﻟ و ﺗ ﺦ ﯾ ر ﺗﺎ
: ﺎ ﻣ ﺷ م ﻧﺎ: د ﻧ ز ر ﻓ ﺎ ﺑ ت ﺑ ﻧﺳ
ﮫ ﺗ ﺷ ا د ر ﯾ ﺛ ﺄ ﺗ ن ﺎ ﺗ د ﻧ ز ر ﻓ ﯽ ﺗ ﺳ ر د ﻧ ﺗ و ت ﻣ ﻼ ﺳ ر ﺑ د ﻧ ﻧ ا و ﺗ ﯽ ﻣ ﺎ ھ ﮫ ﺑ ر ﺟ ﺗ ن ﯾ ا ن ﺎ ﻣ ز ت ﺷ ذ ﮔ ﺎ ﺑ . د ﻧ ﻧ ﮐ ﯽ ﻣ ﮫ ﺑ ر ﺟ ﺗ ﯽ ﮔ د ﻧ ز ر د ی ا ﮫ ﻏ د ﻏ د ر ﭘ ی ﺎ ھ د ا د ﯾ و ر ﺎ ھ ه د ا و ﻧ ﺎ ﺧ ز ا ی ر ﺎ ﯾ ﺑﺳ
ا ر ر ﯾ ز ت ﺎ ﯾ ﺑ ر ﺟ ﺗ و ا ، ن و ﻧ ﮐ ﺎ ﺗ ن ﺎ ﺗ د ﻧ ز ر ﻓ د ﻟ و ﺗ ن ﺎ ﻣ ز ز ا ﺎ ﯾ آ . د ﻧ ﺎ ﺑﻣ م ﻟ ﺎ ﺳ م ﯾ ﻧ ﮐ ﮏ ﻣ ﮐ و ا ﮫ ﺑ م ﯾ ﻧ ا و ﺗ ﺑ ﺗﺎ م ﯾ ﺳ ر ﭘ ﺑ ﺎ ﻣ ﺷ ز ا ﯽ ﺗ ﻻ ا ؤ ﺳ ن ﺗﺎ د ﻧ ز ر ﻓ ﺑﺎ ط ﺑﺎ ﺗ ر ا ر د م ﯾ ھ ا و ﺧ ﯽ ﻣ ﺎ ﻣ . د ﻧ ﺷ ﺑﺎ
ﺎﺑ ﮫﮐ دﻧراد تﻣﺳﻗ ﮏﯾ زا شﯾﺑ تﻻاؤﺳ زا ﯽﺿﻌﺑ ،دﯾﻧﮐ ﮫﺟوﺗ ﺎﻔط ﻟ . د ﯾ ر و آ ب ﺎ ﺳ ﺣ ﮫ ﺑ ا ر ل ﺎ ﺣ و ﮫ ﺗ ﺷ ﮔذ تﺎﯾﺑرﺟﺗ ﺎﻔطﻟ ؟تﺳا ﮫﺗﺷاد روﺿﺣ ﺎﮭﻧآ عوﻗو مﺎﮕﻧھ ﮫﺑ ﺎﯾ هدﯾد
د. و ﺑ د ھ وا ﺧ " ﮫ ﻠ ﺑ " ل ؤا ﺳ ل ﮐ ﮫ ﺑ ﺦ ﺳ ﺎ ﭘ ت ر و ﺻ ﻧ ﯾ ا ر د ، د ﯾ د ا د ﺦ ﺳ ﺎ ﭘ " ﮫ ﻠ ﺑ " ل ؤا ﺳ ز ا ت ﻣ ﺳ ﻗ ر ھ ﮫ ﺑ ر ﮔ ا . د ﻧ و ﺷ ﯽ ﻣ ا ز ﺟ ﻣ ر ﮕ ﯾ د ﮑ ﯾ ز ا " ﺎ ﯾ "آ
ً
ً
1 ش ﺑﺧ
§ ؟ د ﺷ ﺎ ﺑ ﮫ ﺗ ﻓ ر ن ا د ﻧ ز / س ﺑ ﺣ ﮫ ﺑ ﮫ ﮐ ت ﺳ ا ه د ر ﮐ ﯽ ﮔ د ﻧ ز ه د ﻧ ﻧ ﮐ ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ / د ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻣ ﺷ د ﻧ ز ر ﻓ ﺎ آﯾ
§ ؟ د و ﺷ ﯽ ﻣ ﻧ ت ظ ﻓ ﺎ ﺣ ﻣ ﮫ ﮑ ﻧ ﯾ ا ﺎ ﯾ / و د ر ا د ﻧ ت ﺳ و د ا ر و ا ﯽ ﺳ ﮐ ، د و ﺷ ﯽ ﻣ ﻧ ﯽ ﻧ ﺎ ﺑ ﯾ ﺗ ﺷ ﭘ ﮫ ﮐ ه د ر ﮐ س ﺎ ﺳ ﺣ ا ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ن ﺎ ﺗ د ﻧ ز ﻓر ﮫ ﮐ د ﯾ ﻧ ﮐ ﯽ ﻣ ر ﮑ ﻓ ﺎ آﯾ
§ ، ﯽ ﻧ ر ﻓ و ز ﯾ ﮑ ﺳ ا ﺎ ﯾ ﮕﯽ ﺗ ﺧ ﯾ ﺳ ﮔ ن ا و ر ، ﯽ ﮔ د ر ﺳ ﻓ ا ، ل ﺎ ﺛ ﻣ ن ا و ﻧ ﻋ ﮫ ﺑ ) ؟ د ﺷ ﺎ ﺑ ن ا و ر ت ﺷ ا د ﮭ ﺑ ت ﻼ ﮑ ﺷ ﻣ ر ﺎ ﭼ د ﮫ ﮐ ه د ر ﮐ ﯽ ﮔ د ﻧ ز ه د ﻧ ﻧ ﮐ ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ / د ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻣ ﺷ د ﻧ ز ر ﻓ ﺎ آﯾ
( ب ا ر ط ﺿ ا ل ﻼ ﺗ ﺧ ا ﺎ ﯾ ، PTSD ، ﯽ ﺑ ﻗط و د ل ﻼ ﺗ اﺧ
§ ؟ ت ﺳ ا ه د ر ﮐ ﮏ ﭼ و ﮐ ﺎ ﯾ ، ر ﯾ ﻘ ﺣ ﺗ ا ر و ا ، ه د ر ﮐ ن ﯾ ھ و ﺗ ﺎ ﻣ ﺷ د ﻧ ز ر ﻓ ﮫ ﺑ ه د ﻧ ﻧ ﮐ ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ / د ﻟ ا و ﮏ ﯾ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
§ ﺎ ﯾ ﮫ ﺗ ﺷ ا د ای ﺧﮫ ﺳ ﻧ ی ﺎ ھ و ر دا ﯾﺎ ر د ﺧ ﻣ د ا و ﻣ ، ل ﮑ ﻟ ا ز ا د ﺣ ز ا ش ﯾ ﺑ ه د ﺎ ﻔ ﺗ ﺳ ا ﺎ ﺑ ﯽ ﻠ ﮑ ﺷ ﻣ ، ت ﺳ ا ﮫ ﺗ ﺷ ا د ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ و ا ﮫ ﮐ ی ا ه د ﻧ ﻧ ﮐ ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ ر ھ ﺎ ﯾ ، ن ﺎ ﺗ د ﻧ ز ر ﻓ ﯽ ﻧ ژ ﺎ ﯾ ﯽ ﺗ ﺳ ﯾ ز د ﻟ ا و ﺎ آﯾ
؟ د ر دا
§، د ﻧ د و ﺑ ک ﺎ ﻧ ر ط ﺧ ﮫ ﮐ ﯾﯽ ﺎ ھ ت ﯾ ﻌ ﺿ و ل ﺑ ﺎ ﻘ ﻣ ر د ت ظ ﻓ ﺎ ﺣ ﻣ م د ﻋ ، ل ﺎ ﺛ ﻣ ن ا و ﻧ ﻋ ﮫ ﺑ ) ؟ ت ﺳ ا ﮫ ﺗ ﺷ ا د د و ﺑ ﻣ ﮐ ی ا ه د ﻧ ﻧ ﮐ ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ ر ھ ط ﺳ و ﺗ ب ﺳ ﺎ ﻧ ﻣ ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ ی ا ر ﺑ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻣ ﺷ د ﻧ ز ر ﻓ ﺎ آﯾ
( د ﻧ د و ﺑ س ر ﺗ ﺳ د ر د ﻊ ﻧﺎﺑ ﻣ ﮫ ﮐ ﯽ ﺗ ر و ﺻ ر د ب ﯾ ﺳ آ ﯾﺎ ی ر ﺎ ﻣ ﯾ ﺑ م ﺎ ﮕ ﻧ ھ ﮫ ﺑ ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ ت ﻓ ﯾﺎ ر د م د ﻋ ﯾﺎ
§ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻣ ﺷ د ﻧ ز ﻓر ﯾﺎ ؟ د ﻧ ﮐ ر ﯾ ﻘ ﺣ ﺗ ا ر و ا ﺎ ﯾ ه د ر ﮐ ن ﯾ ھ و ﺗ و ا ﮫ ﺑ ، د ﻧ ز ﺑ د ﺎ ﯾ ر ﻓ و ا ه د ﻧ ﻧ ﮐ ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ / د ﻟ ا و ی و ر ﺑ ی ر ﮕ ﯾ د ل ﺎ ﺳ ﮔ ر ز ﺑ د ر ﻓ ﮫ ﮐ ت ﺳ ا ه د ﯾ ﺷﻧ ﺎ ﯾ ه د ﯾ د ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﺷﻣ ﻧ د ز ﻓر ﺎ آﯾ
؟ د و ﺷ د ر ا و ب ﯾ ﺳ آ و ا ﺑﮫ ﯽ ﺣ ﻼ ﺳ ﮫ ﻠ ﯾ ﺳ و ﮫ ﺑ ﺎ ﯾ ، د و ﺷ ه د ز ﮏ ﺗ ﮐ ﺎ ﯾ ت ﺷ ﻣ ، د ﮕ ﻟ و ا ﮫ ﺑ ، ه د ر و ﺧ ﯽ ﻠ ﯾ ﺳ ه د ﻧ ﻧ ﮐ ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ / د ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﮫ ﮐ ت ﺳ ا ه د ﯾ ﻧ ﺷ ﺎ ﯾ ه د دﯾ
§ د ر ﻓ ﭻ ﯾ ھ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﯾﺎ ؟ ت ﺳ ا ه د ر ﮐ ت ر ﭘ و ا ﮫ ﺑ ی ز ﯾ ﭼ ﺎ ﯾ ، ه د ز ﯽ ﯾﻠ ﺳ ، ه د ﯾ ﭘ ﺎ ﻗ و ا ز ا ا ر ی ز ﯾ ﭼ ، ه د ا د ل ھ ا ر ن ﺎ ﺗ د ﻧ ز ر ﻓ ت ﺎ ﻗ و ا ر ﺛ ﮐ ا ﺎ ﯾ ﺎ ھ ر ﺎ ﺑ ر ا و ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﺳ ﮔ ر ز ﺑ د ر ﻓ ﭻ ﯾ ھ ﺎ آﯾ
ر ا و ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﺳ ﮔ ر ز ﺑ د ر ﻓ ﭻ ﯾ ھ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﯾﺎ ؟ د و ﺷ ﯽ ﻣ ﺧ ز و ا ﺎ ﯾ د ﻧ ﻣﺎ ﺑ او ن د ﺑ ی و ر آن م ﺋ ﻼ ﻋ ه د ﺷ ث ﻋ ﺎ ﺑ ﮫ ﮐ ه د ز ﮏ ﺗ ﮐ م ﮑ ﺣ ﻣ د ﺣ آن ﺎ ﺗ ا ر ن ﺎ ﺗ د ﻧ ز ر ﻓ ، ر ا و ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﺳ ﮔ ر ﺑز
؟ د و ﺷ د ر ا و ﮫ ﻣ د ﺻ و ا ﮫ ﺑ ت ﺳ ا ن ﮑ ﻣ ﻣ ﮫ ﮐ د ﺳ ر ﺗ ﺑ ن ﺎ ﺗ د ﻧ ز ﻓر د و ﺷ ث ﻋ ﺎ ﺑ ﮫ ﮐ ه د ر ﮐ ر ﺎ ﺗ ﻓ ر ﯽ ﻋ و ﻧ ﮫ ﺑ ﺎ ﯾ ه د ر ﮐ د ﯾ د ﮭ ﺗ ا ر ﺎ ﻣ ﺷ د ﻧ ز ﻓر
§ت ﺳ د ﯽ ﻋ و ﻧ ﮫ ﺑ رد ﻓ ن آ ﮫ ﺑ ت ﺳ ا ﮫ ﺗ ﺳ ا و ﺧ و ا ز ا ﺎ ﯾ ه زد ت ﺳ د ﺎ ﻣ ﺷ د ﻧ ز ﻓر ﮫ ﺑ دی ر ﻓ ﯾﺎ آ ، ل ﺎ ﺛ ﻣ ن ا و ﻧ ﻋ ﮫ ﺑ ؟ ت ﺳ ا ﮫ ﺗ ﻓ ر ﮔ ر ا ر ﻗ ﯽ ﺳ ﻧ ﺟ ه د ﺎ ﻔ ﺗ ﺳ ا ء و ﺳ د ر و ﻣ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻣ ﺷ د ﻧ ز ر ﻓ ﺎ آﯾ
ق ﯾ ر ط ز ا ﺎ ﻣ ﺷ د ﻧ ز ﻓر ﺎ ﺑ ت ﺳ ا ﮫ ﺗ ﺳ ﻧ ا و ﺗ ﺎ ﯾ ه د ر ﮐ ﯽ ﻌ ﺳ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ س ﮑ ﭼ ﯾ ھ ﺎ ﯾ آ ﺎ ﯾ ، د ﻧ ﮐ ﯽ ﺗ ﺣ ا ر ﺎ ﻧ س ﺎ ﺳ ﺣ ا ﺎ ﻣ ﺷ د ﻧ ز ر ﻓ ﮫ ﮐ ه د ﺷ ب ﺟ و ﻣ ﺎ ﯾ ، ه د و ﺑ ﮫ ﺗ ﺳ ا و ﺧ ﺎ ﻧ ﺎ ﯾ ت ﺳ ﯾ ﺎ ﺷ ﺎ ﻧ ﮫ ﮐ د ﻧ ﺑز
؟ ﻧد ﮐ ر ا ر ﻗ ر ﺑ ﯽ ﺳ ﻧ ﺟ ﮫ ط ﺑ ا ر ن ژ ا و ﺎ ﯾ د ﻌ ﻘ ﻣ ، ﯽ ﻧ ﺎ دھ
§ ه د ﺷ ا د ﺟ / ﮫ ﺗ ﻓ ر ﮔ ق ﻼ ط ه د ﻧ ﻧ ﮐ ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ / د ﻟ ا و ﮏ ﯾ ، ل ﺎ ﺛ ﻣ ن ا و ﻧ ﻋ ﮫ ﺑ ؟ ت ﺳ ا ه د ﺷ د ﺎ ﺟ ﯾ ا ک د و ﮐ ( ن ﺎ ﮔ ) ه د ﻧ ھ د ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ ط ﺑ ا و ر ت ﯾ ﻌ ﺿ و ر د ی ا ﮫ ظ ﺣ ﻼ ﻣ ل ﺑ ﺎ ﻗ ت ا ر ﯾ ﯾ ﺗﻐ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
؟ ت اﺳ ه د ر ﮐ ک ر ﺗ ا ر ﻧ آ ﺎ ﯾ ه د ر ﮐ ن ﺎ ﮑ ﻣ ل ﻘ ﻧ ﮫ ﻧ ﺎ ﺧ ﮫ ﺑ ﯽ ﮔ د ﻧ ز ﯽ ﻔ ط ﺎ ﻋ ﮏ ﯾ ر ﺷ ﮏ ﯾ ﺎ ﯾ ، ت اﺳ
: د ﯾ زﻧ ﺑ ﻊ ﺟﻣ ا ر م و د ت ﻣ ﺳ ﻗ ن ﯾ ا ر د " ﮫ ﺑﻠ " ی ﺎ ﮭ ﺧ ﺳ ﭘﺎ
ً
.د دھﯾ ﮫ ﻣ ا اد د ﺑﻌ ت ﻣ ﻗﺳ در ﺎﻔطﻟ ﮫ ﻣ ﺎ ﻧ ﺷ ﺳ ﭘر ﯽﻘ ﺑ ﻣﺎ ل ﻣﯾ ﺗﮑ یا ﺑر
Child (Parent/Caregiver Report) – Deidentified
2 ش ﺑﺧ
ﮏﯾﺗ را " ﮫ ﻠ "ﺑ
د ﺷ ﺑﺎ ط ﺑ ﺗ ﻣر ه ﺎ ﮔ ھر ﺎﻔطﻟ
☐
§ ی ر د ﻠ ﻗ ل ﺎ ﺛ ﻣ ن ا و ﻧ ﻋ ﮫ ﺑ ) ؟ ت ﺳ ا ه د ﯾ د ﺎ ﯾ ه د ﯾ ﻧ ﺷ ا ر د ر و ﻣ ن ﯾ ا ﺎ ﯾ ت ﺳ ا ه د ﺷ ﮫ ﺳ ر د ﻣ ﺎ ﯾ ع ﺎ ﻣ ﺗ ﺟ ا ، ﯽ ﮔ د زﻧ ل ﺣ ﻣ ر د ت ﻧ و ﺷ ﺧ ﯽ ﻧ ﺎ ﺑ ﻗر ل ﺎ ﺑﺣ ﺎ ﺗ ﺎ ﻣ ﺷ د ﻧ ز ر ﻓ ﺎ آﯾ
( م ﺳ ﯾ ر و ر ﺗ و ﮓ ﻧ ﺟ ، ز ﻣﯾ آ ت ﻧ و ﺷ ﺧ ت ﺎ ﻣ ا د ﻗ ا ر ﯾ ﺎ ﺳ ﺎ ﯾ ﮫ ﻠ ﻣ ﺣ ، د ﻧ ﻣ ﻓ ھد
ﮫ ﺑﻠ
☐
ﺧﯾر
☐ ☐
§ ی ﺎ ﺗﮭ و ﺎ ﻔ ﺗ ، ب ھ ﻣذ ، ﯽ ﺳ ﻧ ﺟ ش اﯾ ر ﮔ ، ﯽ ﺳ ﻧ ﺟ ت ﯾ و ھ ، ت ﯾ ﻣ ﻗو ، د ا ژ ﻧ ر ط ﺎ ﺧ ﮫ ﺑ ل ﺎ ﺛ ﻣ ن ا و ﻧ ﻋ ﮫ ﺑ ) ؟ ت ﺳ ا ﮫ ﺗ ﻓ ر ﮔ ر ا ر ﻗ ض ﯾ ﻌ ﺑ ﺗ د ر و ﻣ ﺎ ﻣ ﺷ د ﻧ ز ر ﻓ ﺎ آﯾ
( د ﻧ ﮐ ت ﯾ ﻣ و ر ﺣ ﻣ ﯾﺎ ﯽ ﮑ ﭼ و ﮐ س ﺎ ﺳ ﺣ ا ﮫ ﮐ د ﺷ ﺑﺎ ه د ﺷ ر ﺗﺎ ﻓ ر ﯽ ﻋ و ﻧ ﮫ ﺑ و ا ﺑﺎ ﯾﺎ ﮫ ﺗ ﻓ ر ﮔ ر ا ر ﻗ ر ا ز آ د ر و ﻣ ﺎ ھ ت ﯾ ﻟ و ﻠ ﻌ ﻣ ﯾﺎ ، ی ر ﯾ ﮔ د ﯾﺎ
ﮫ ﺑﻠﺧﯾر
☐ ☐
§ ل ﻧﻘ ، ﯽ ﮔ د ﻧ ز ی ا ر ﺑ ت ﺑ ﺎ ﺛ ﻠﯽ ﺣ ﻣ ن ﺗ ﺷ ا د ﻧ ، ﯽ ﻧ ﺎ ﻣ ﻧ ﺎ ﺧ ﯽ ﺑ ، ل ﺎ ﺛ ﻣ ن ا و ﻧ ﻋ ﮫ ﺑ ) ؟ ت ﺳ ا ه د ر ﮐ ﮫ ﺑ ر ﺟ ﺗ ن ﮑ ﺳ ﻣ ﺎ ﺑ ط ﺎ ﺑ ﺗ ر ا ر د ﯽ ﺗ ﻼ ﮑ ﺷ ﻣ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻣ ﺷ د ﻧ ز ر ﻓ ﺎ آﯾ
ن ﯾ د ﻧ ﭼ ﺎ ﺑ ﯽ ﮔ د ﻧ ز ﮫ ﺑ ن د ﺷ ر و ﺑ ﺟ ﻣ ﺎ ﯾ ت ﯾ ﻛ ﻟ ﺎ ﻣ ق ﺣ ب ﻠ ﺳ ﺎ ﺑ ﯽ ﻧ ھ ر ك ﻠ ﻣ ط ﺑ ﺿ ﺎ ﯾ ل ز ﻧ ﻣ ز ا ج ا ر ﺧ ا ، ﮫ ھ ﺎ ﻣ ش ﺷ ه ر و د ﮏ ﯾ ﯽ ط ﺎر ﺑ و د ز ا ش ﯾ ﺑ ن ﺎ ﻣﮑ
( ه د ا و ﻧ ﺎ ﺧ ﺎء ﺿ ﻋ ا ﺎ ﯾ ه د ا ﻧو ﺧﺎ
ﮫ ﺑﻠﺧﯾر
☐ ☐
§ ﮫ ﯾ ﮭ ﺗ ی ر ﺗ ﺷ ﯾ ﺑ ی ذا ﻏ د ﯾ ﻧ ا و ﺗ ﺑ ﮫ ﮑ ﻧ ﯾ ا ز ا ﺑل ﻗ ﮫ ﮑ ﻧ ﯾ ا ﺎ ﯾ رد ا د ﻧ ن رد و ﺧ ی ا ر ﺑ ا ذ ﻏ ﯽ ﻓ ﺎ ﮐ ه ز ا د اﻧ ﮫ ﺑ ﺎ ﻣ ﺷ د ﻧ ز ر ﻓ ﮫ ﮐ د اﯾ ﮫ ﺗ ﺷ ا د ا ر ﯽ اﻧ ر ﮕ ﻧ ن اﯾ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
؟ د ﺷ د ھ ا و ﺧ م ﻣﺎ ﺗ ن ﺎ ﺗ د ﻧ ز ر ﻓ ی ا ذ ﻏ د ﯾ ﮐﻧ
ﮫ ﺑﻠﺧﯾر
☐ ☐
§ ؟ ت ﺳ ا ه د ﺷ ا د ﺟ د و ﺧ ه د ﻧ ﮐﻧ ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ ﯾﺎ د ﻟ ا و ز ا ت ر ﺟ ﺎ ﮭ ﻣ ﯾﺎ ، ﯽ ﻋ ﺎ ﺿ ر ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ ر ط ﺎ ﺧ ﺑ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺗﺎ ن ﺎ ﺗ د ﻧ ز ر ﻓ ﺎ آﯾ
ﮫ ﺑﻠﺧﯾر
☐ ☐
§ ؟ د ﺷ ﺎ ﺑ ت ﯾ ﻟ ﻠو ﻌ ﻣ ﺎ ﯾ ﻣﯽ ﺳ ﺟ ی د ﺟ ی ر ﺎ ﻣ ﯾ ﺑ ﮏ ﯾ ر ﭼﺎ د ﮫ ﮐ ت ﺳ ا ه د ر ﮐ ﯽ ﮔ د زﻧ ی ا ه د ﻧ ﻧ ﮐ ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ / د ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻣ ﺷ د ﻧ ز ر ﻓ ﺎ آﯾ
ﮫ ﺑﻠﺧﯾر
☐ ☐
§ ؟ د و ﺷ ت ﻓو ﮫ ﮐ ت ﺳ ا ه د ﮐر ﯽ ﮔ د ﻧ ز ی ا ه د ﻧ ﻧ ﮐ ت ﺑ ﻗ ا ﻣر ﺎ ﯾ د ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻣ ﺷ د ﻧ ز ر ﻓ ﺎ آﯾ
ﮫ ﺑﻠﺧﯾر
:د ﯾ ﻧ ز ﺑ ﻊ ﻣ ﺟ را مود ت ﻣ ﺳ ﻗ ن ﯾ ا ر د " ﮫ ﺑﻠ " ی ﺎ ﮭ ﺧ ﺳ ﭘﺎ
Child (Parent/Caregiver Report) – Identified
Farsi&2020&
Farsi&2020&
ﯽ ﮔ د زﻧ ط ﺑ ﺗ ر ﻣ ی ﺎ ھ د ا ﯾد و ر و ﯽ ﮐ د و ﮐ ن ا ر و د ه د ﻧ ﻧ ﮐ ت ﺣ ا ر ﺎ ﻧ ی ﺎ ھ د ا د ﯾ و ر ی ر ﮕ ﻟ ﺎ ﺑ ﻏر
(Teen Caregiver Repor ) t ن ا و وﺟ ﻧ د ر ﻓ ه د ﻧ ﻧ ﮐ ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ ش ر ا ﮔز – (Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS)
د و ﺷ ل ﯾ ﻣ ﮑ ﺗ ت ﺑ ﻗ ا ﻣر ه د ﻧ ھ د ﮫ ﺋ ا ر ا ط ﺳ ﺗو
: ز و ر ﻣ ا ﺦ ﯾ ر ﺗﺎ
: د ﻧ ز ر ﻓ م ﻧﺎ : د ﻟ و ﺗ ﺦ ﯾ ر ﺗﺎ
: ﺎ ﻣ ﺷ م ﻧﺎ: د ﻧ ز ر ﻓ ﺎ ﺑ ت ﺑ ﻧﺳ
ﮫ ﺗ ﺷ ا د ر ﯾ ﺛ ﺄ ﺗ ن ﺎ ﺗ د ﻧ ز ر ﻓ ﯽ ﺗ ﺳ ر د ﻧ ﺗ و ت ﻣ ﻼ ﺳ ر ﺑ د ﻧ ﻧ ا و ﺗ ﯽ ﻣ ﺎ ھ ﮫ ﺑ ر ﺟ ﺗ ن ﯾ ا ن ﺎ ﻣ ز ت ﺷ ذ ﮔ ﺎ ﺑ . د ﻧ ﻧ ﮐ ﯽ ﻣ ﮫ ﺑ ر ﺟ ﺗ ﯽ دﮔ ﻧ ز ر د ی ا ﮫ ﻏ د ﻏ د ر ﭘ ی ﺎ ھ د دا ﯾ و ر ﺎ ھ ه د ا و ﻧ ﺎ ﺧ ز ا ی ر ﺎ ﯾ ﺑﺳ
. د ﻧ ﺎ ﻣ ﺑ م ﻟ ﺎ ﺳ م ﯾ ﻧ ﮐ ﮏ ﻣ ﮐ و ا ﮫ ﺑ م ﯾ ﻧ ا و ﺗ ﺑ ﺎ ﺗ م ﯾ ﺳ ﭘر ﺑ ﺎ ﻣ ﺷ ز ا ﯽ ﺗ ﻻ ا ؤ ﺳ ن ﺎ ﺗ د زﻧ ر ﻓ ﺎ ﺑ ط ﺎ ﺑ رﺗ ا ر د م ﯾ ھ ا و ﺧ ﯽ ﻣ ﺎ ﻣ . د ﻧ ﺷ ﺑﺎ
ً
ً
،دﯾﻧﮐ ﮫﺟوﺗ ﺎﻔطﻟ .دﯾروآ بﺎﺳﺣ ﮫﺑ ار لﺎﺣ و ﮫﺗﺷذﮔ تﺎﯾﺑرﺟﺗ ﺎﻔطﻟ ؟تﺳا ﮫﺗﺷاد روﺿﺣ ﺎﮭﻧآ عوﻗو مﺎﮕﻧھ ﮫﺑ ﺎ ﯾ ه ﯾد د ا ر ر ﯾ ز ت ﺎ ﯾ ﺑ ر ﺟ ﺗ او ، ن و ﻧ ﮐ ﺎ ﺗ ن ﺎ ﺗ د ﻧ ز ر ﻓ د ﻟ و ﺗ ن ﺎ ﻣ ز ز ا ﺎ آﯾ
" ﮫ ﻠ ﺑ " ل ا ؤ ﺳ ﮐل ﮫ ﺑ ﺦ ﺳ ﺎ ﭘ ت ر و ﺻ ﻧ ﯾ ا ر د ، د دﯾ ا د ﺦ ﺳ ﺎ ﭘ " ﮫ ﻠ ﺑ " ل ا ؤ ﺳ ز ا ت ﻣ ﺳ ﻗ ر ھ ﮫ ﺑ ر ﮔ ا . د ﻧ و ﺷ ﯽ ﻣ ا ز ﺟ ﻣ ﮕر ﯾ د ﮑ ﯾ از " ﺎ ﯾ آ " ﺎ ﺑ ﮫ ﮐ د ﻧ ار د ت ﻣ ﺳ ﻗ ﮏ ﯾ از ش ﯾ ﺑ ت ﻻ ا ؤ ﺳ ز ا ﯽ ﺿ ﺑﻌ
. د ﺑو د ھ ا ﺧو
1 ش ﺑﺧ
د ؟ ﺷ ﺎ ﺑ ﮫ ﺗ ﻓ ر ن ا د ﻧ ز / س ﺑ ﺣ ﮫ ﺑ ﮫ ﮐ ت ﺳ ا ه د ر ﮐ ﯽ ﮔ د ﻧ ز ه د ﻧ ﻧ ﮐ ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ / د ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻣ ﺷ د ﻧ ز ر ﻓ ﺎ آﯾ
؟ د و ﺷ ﯽ ﻣ ﻧ ت ظ ﻓ ﺎ ﺣ ﻣ ﮫ ﮑ ﻧ ﯾ ا ﺎ ﯾ / و د ر ا د ﻧ ت ﺳ و د ا ر و ا ﯽ ﺳ ﮐ ، د و ﺷ ﯽ ﻣ ﻧ ﯽ ﻧ ﺎ ﺑ ﯾ ﺗ ﺷ ﭘ ﮫ ﮐ ه د ﮐر س ﺎ ﺳ ﺣ ا ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ن ﺎ ﺗ د زﻧ ر ﻓ ﮫ ﮐ د ﯾ ﻧ ﮐ ﯽ ﻣ ر ﮑ ﻓ ﺎ آﯾ
، ﯽ ﻧ ر ﻓ و ز ﯾ ﮑ ﺳ ا ﺎ ﯾ ﯽ ﮕ ﺗ ﺧ ﯾ ﺳ ﮔ ن ا و ر ، ﯽ ﮔ د ر ﺳ ﻓ ا ، ل ﺎ ﻣﺛ ن ا و ﻧ ﻋ ﮫ ﺑ ) ؟ د ﺷ ﺎ ﺑ ن ا و ر ت ﺷ ا د ﮭ ﺑ ت ﻼ ﮑ ﺷ ﻣ ر ﺎ ﭼ د ﮫ ﮐ ده ر ﮐ ﯽ ﮔ د ﻧ ز ه د ﻧ ﻧ ﮐ ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ / د ﻟ وا ﮏ ﯾ ﺑﺎ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺗﺎ ﺎ ﻣ ﺷ د ﻧ ز ر ﻓ ﺎ آﯾ
( ب ا ر ط ﺿ ا ل ﻼ ﺗ ﺧ ا ﺎ ﯾ ، PTSD ، ﯽ ﺑ ط ﻗ و د ل ﻼ ﺗ اﺧ
؟ ﺳت ا ه د ر ﮐ ﮏ ﭼ و ﮐ ﺎ ﯾ ، ر ﯾ ﻘ ﺗﺣ ا ر و ا ، ه د ر ﮐ ن ﯾ ھ و ﺗ ﺎ ﻣ ﺷ د ﻧ ز ر ﻓ ﮫ ﺑ ه د ﻧ ﻧ ﮐ ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ / د ﻟ ا و ﮏ ﯾ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
ﺎ ﯾ ﮫ ﺗ ﺷ ا د ای ﮫ ﺧ ﺳ ﻧ ی ﺎ ھ و ر ا د ﺎ ﯾ ر د ﺧ ﻣ د ا و ﻣ ، ل ﮑ ﻟ ا ز ا د ﺣ ز ا ش ﯾ ﺑ ه د ﺎ ﻔ ﺗ ﺳ ا ﺎ ﺑ ﯽ ﮑﻠ ﺷ ﻣ ، ت ﺳ ا ﮫ ﺗ ﺷ ا د ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ و ا ﮫ ﮐ ی ا ه د ﻧ ﻧ ﮐ ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ ر ھ ﺎ ﯾ ، ن ﺎ ﺗ د ﻧ ز ر ﻓ ﯽ ﻧ ژ ﺎ ﯾ ﯽ ﺗ ﺳ زﯾ د ﻟ ا و ﺎ آﯾ
؟ د ر دا
ک ﺎ ﻧ ر ط ﺧ ﮫ ﮐ ﯽ ﯾ ﺎ ھ ت ﯾ ﻌ ﺿ و ل ﺑ ﺎ ﻘ ﻣ ر د ت ﻓظ ﺎ ﺣ ﻣ م د ﻋ ، ل ﺎ ﻣﺛ ن ا و ﻧ ﻋ ﮫ ﺑ ) ؟ ت ﺳ ا ﮫ ﺗ ﺷ ا د د و ﺑ ﻣ ﮐ ی ا ه د ﻧ ﻧ ﮐ ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ ر ھ ط ﺳ و ﺗ ب ﺳ ﺎ ﻧ ﻣ ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ ی ا ر ﺑ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻣ ﺷ د ﻧ ز ر ﻓ ﺎ آﯾ
( د ﻧ د و ﺑ س ر ﺗ ﺳ د ر د ﻊ ﺑ ﺎ ﻧ ﻣ ﮫ ﮐ ﯽ ﺗ ر و ﺻ ر د ب ﯾ ﺳ آ ﺎ ﯾ ی ر ﻣﺎ ﯾ ﺑ م ﺎ ﮕ ﻧ ھ ﮫ ﺑ ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ ت ﻓ ﺎ ﯾ ر د م د ﻋ ﺎ ﯾ ، د ﻧ د ﺑو
ﺎ ﺗ ﺎ ﻣ ﺷ د ﻧ ز ﻓر ﯾﺎ د؟ ﻧ ﮐ ر ﯾ ﻘ ﺣ ﺗ ا ر و ا ﺎ ﯾ ه د ر ﮐ ن ﯾ ھ و ﺗ و ا ﮫ ﺑ ، د ﻧ ز ﺑ د ﺎ ﯾ ر ﻓ و ا ه د ﻧ ﻧ ﮐ ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ / د ﻟ ا و ی و ر ﺑ ی ر ﮕ دﯾ ل ﺎ ﺳ ﮔ ر ز ﺑ د ر ﻓ ﮫ ﮐ ت ﺳ ا ه د ﯾ ﻧ ﺷ ﺎ ﯾ ه د دﯾ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ﻣﺎ ﺷ د ﻧ ز ر ﻓ ﺎ آﯾ
؟ ود ﺷ د ر ا و ب ﯾ آﺳ و ا ﮫ ﺑ ﯽ ﻼﺣ ﺳ ﮫ ﻠ ﯾ ﺳ و ﮫ ﺑ ﺎ ﯾ ، د و ﺷ ه زد ﮏ ﺗ ﮐ ﺎ ﯾ ت ﺷ ﻣ ، د ﮕ ﻟ و ا ﮫ ﺑ ، ه رد و ﺧ ﯽ ﻠ ﯾ ﺳ ه د ﻧ ﻧ ﮐ ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ / د ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﮫ ﮐ ت ﺳ ا ه د ﯾ ﻧ ﺷ ﺎ ﯾ ه د ﯾ د ل ﺎ ﺑﺣ
ﭻ ﯾ ھ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﯾﺎ ؟ ت ﺳ ا ه د ر ﮐ ت ر ﭘ و ا ﮫ ﺑ ی ز ﭼﯾ ﺎ ﯾ ، ه د ز ﯽ ﻠ ﺳﯾ ، ه د ﯾ ﭘ ﺎ ﻗ و ا ز ا ا ر ی ز ﯾ ﭼ ، ه د ا د ل ھ ا ر ن ﺎ ﺗ د ﻧ ز ر ﻓ ت ﺎ ﻗ و ا ر ﺛ ﮐ ا ﺎ ﯾ ﺎ ھ ر ﺎ ﺑ ر ا و ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﺳ ﮔ ر ز ﺑ د ر ﻓ ﭻ ﯾ ھ ﺎ آﯾ
ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﺳ ﮔ ر ز ﺑ د ر ﻓ ﭻ ﯾ ھ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﯾﺎ ؟ د و ﺷ ﯽ ﻣ ﺧ ز او ﺎ ﯾ د ﻧ ﺎ ﻣ ﺑ و ا ن د ﺑ ی و ر ن آ ﺋم ﻼ ﻋ ه د ﺷ ث ﻋ ﺎ ﺑ ﮫ ﮐ ه د ز ﮏ ﺗ ﮐ م ﮑ ﺣ ﻣ د ﺣ ن آ ﺎ ﺗ ا ر ن ﺎ دﺗ ﻧ ز ﻓر ، ر ا و ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﺳ ﮔ ر ز ﺑ د ﻓر
؟ د و ﺷ د ر ا و ﮫ ﻣ د ﺻ و ا ﮫ ﺑ ت ﺳ ا ن ﮑ ﻣ ﻣ ﮫ ﮐ د ﺳ ر ﺗ ﺑ ن ﺎ ﺗ د ﻧ ز ﻓر د و ﺷ ث ﻋ ﺎ ﺑ ﮫ ﮐ ه د ر ﮐ ر ﺎ ﺗ ﻓ ر ﯽ ﻋ و ﻧ ﮫ ﺑ ﺎ ﯾ ه د ر ﮐ د ﯾ د ﮭ ﺗ ا ر ﺎ ﻣ ﺷ د ﻧ ز ر ﻓ ر ا و ﻧ ﺧﺎ
ت ﺳ د ﯽ ﻋ و ﻧ ﮫ ﺑ د ر ﻓ ن آ ﮫ ﺑ ت اﺳ ﺗﮫ ﺳ ا و ﺧ و ا ز ا ﺎ ﯾ ه د ز ت ﺳ د ﺎ ﻣ ﺷ د ﻧ ز ر ﻓ ﺑﮫ ی د ر ﻓ ﺎ ﯾ آ ، ل ﺎ ﺛ ﻣ ن ا و ﻧ ﻋ ﮫ ﺑ ؟ ت ﺳ ا ﮫ ﺗ ﻓ ر ﮔ ار ر ﻗ ﯽ ﺳ ﻧ ﺟ ه د ﺎ ﻔ ﺗ ﺳ ا ء و ﺳ د ور ﻣ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻣ ﺷ د ﻧ ز ر ﻓ ﺎ آﯾ
ق ﯾ ر ط ز ا ﺎ ﺷﻣ د ﻧ ز ر ﻓ ﺑﺎ ت ﺳ ا ﮫ ﺗ ﺳ ﻧ ا و ﺗ ﯾﺎ ه د ر ﮐ ﯽ ﻌ ﺳ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ س ﮑ ﭼ ﯾ ھ ﺎ ﯾ آ ﺎ ﯾ ، د ﻧ ﮐ ﯽ ﺗ ﺣ ا ر ﺎ ﻧ س ﺎ ﺳ ﺣ ا ﺎ ﻣ ﺷ د ﻧ ز ر ﻓ ﮫ ﮐ ه د ﺷ ب ﺟ و ﻣ ﺎ ﯾ ، ه د و ﺑ ﮫ ﺗ ﺳ ا و ﺧ ﺎ ﻧ ﺎ ﯾ ت ﺳ ﯾ ﺎ ﺷ ﺎ ﻧ ﮫ ﮐ د ﻧ ﺑز
؟ د ﻧ ﮐ ر ا ر ﻗ ر ﺑ ﯽ ﺳ ﻧ ﺟ ﮫ ط ﺑ ا ر ن ژ ا و ﺎ ﯾ د ﻌ ﻘ ﻣ ، ﯽ ﻧ ﺎ دھ
ه د ﺷ ا د ﺟ / ﮫ ﺗ ﻓ ر ﮔ ق ﻼ ط ه د ﻧ ﻧ ﮐ ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ / د ﻟ ا و ﮏ ﯾ ، ل ﺎ ﺛ ﻣ ن ا و ﻧ ﻋ ﮫ ﺑ ؟ ت ﺳ ا ه د ﺷ د ﺎ ﺟ ﯾ ا ک د و ﮐ ( ن ﺎ ﮔ ) ه د ﻧ ھ د ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ ط ﺑ ا و ر ت ﯾ ﺿﻌ و ر د ی ا ﮫ ظ ﺣ ﻼ ﻣ ل ﺎﺑ ﻗ ت ا ر ﯾ ﯾ ﻐ ﺗ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺗﺎ ﺎ آﯾ
؟ ت ﺳ ا ه د ر ﮐ ک ر ﺗ را ﻧ آ ﯾﺎ ه د ر ﮐ ن ﺎ ﮑ ﻣ ل ﻘ ﻧ ﮫ ﺎﻧ ﺧ ﮫ ﺑ ﯽ ﮔ د ﻧ ز ﯽ ﻔ ط ﺎ ﻋ ﮏ ﯾ ر ﺷ ﮏ ﯾ ﺎ ﯾ ، ت اﺳ
د؟ د ﯾ ا د " ﮫ ﻠ ﺑ " ﺦ ﺳ ﺎ ﭘ د ﭼﻧ 1 ش ﺑﺧ در
ً
.د دھﯾ ﮫ اﻣ اد د ﺑﻌ ت ﻣ ﻗﺳ در ﺎﻔطﻟ ﮫ ﻣ ﺎ ﻧ ﺷ ﺳ ﭘر ﯽﻘ ﺑ ﻣﺎ ل ﻣﯾ ﺗﮑ یا ﺑر
Teen (Parent/Caregiver Report) – Deidentified
2 ش ﺑﺧ
ﮏﯾﺗ را " ﮫ ﺑﻠ "
ً
د ﺷ ﺑﺎ ط ﺑ ﺗ ﻣر ﺎ ﮔه ھر ﺎﻔطﻟ
☐
ی ر د ﻠ ﻗ ل ﺎ ﺛ ﻣ ن ا و ﻧ ﻋ ﮫ ﺑ ) ؟ ت ﺳ ا ه د ﯾ د ﺎ ﯾ ه د ﯾ ﻧ ﺷ ا ر د ر و ﻣ ن ﯾ ا ﺎ ﯾ ت ﺳ ا ه د ﺷ ﮫ ﺳ ر د ﻣ ﺎ ﯾ ع ﺎ ﻣ ﺗ ﺟ ا ، ﯽ ﮔ د ﻧ ز ل ﺣ ﻣ ر د ت ﻧ و ﺷ ﺧ ﯽ ﻧ ﺎ ﺑ ر ﻗ ل ﺎ ﺑﺣ ﺎ ﺗ ﺎ ﻣ ﺷ د ﻧ ز ر ﻓ ﺎ آﯾ
( م ﺳ ﯾ ر و ر ﺗ و ﮓ ﻧ ﺟ ، ز ﯾ ﻣ آ ت ﻧ و ﺷ ﺧ ت ﺎ ﻣ ا د ﻗ ا ر ﯾ ﺎ ﺳ ﺎ ﯾ ﮫ ﻠ ﻣ ﺣ ، د ﻧ ﻣ ﻓ ھد
ﮫ ﺑﻠ
☐
ﺧ ﯾر
☐ ☐
، ی ر ﯾ ﮔ د ﺎ ﯾ ی ﺎ ﮭ ﺗ و ﺎ ﻔ ﺗ ، ب ھ ذ ﻣ ، ﯽ ﺳ ﻧ ﺟ ش ﯾ ا ر ﮔ ، ﯽ ﺳ ﻧ ﺟ ت ﯾ و ھ ، ت ﯾ ﻣ ﻗو ، د ا ژ ﻧ ر ط ﺎ ﺧ ﮫ ﺑ ﺎل ﺛ ﻣ ن ا و ﻧ ﻋ ﺑﮫ ) ؟ ت ﺳ ا ﺗﮫ ﻓ ر ﮔ ر ا ر ﻗ ض ﯾ ﻌ ﺗﺑ د ر و ﻣ ﺎ ﻣ ﺷ ﻧد ز ر ﻓ ﺎ آﯾ
( د ﻧ ﮐ ت ﯾ ﻣ و ر ﺣ ﻣ ﯾﺎ ﯽ ﮑ ﭼ و ﮐ س ﺎ ﺳ ﺣ ا ﮫ ﮐ د ﺷ ﺑﺎ ه د ﺷ ر ﺗﺎ ﻓ ر ﯽ ﻋ و ﻧ ﮫ ﺑ و ا ﺑﺎ ﯾﺎ ﮫ ﺗ ﻓ ر ﮔ ر ا ر ﻗ ر ا ز آ د ر و ﻣ ﺎ ھ ت ﯾ ﻟ و ﻠ ﻌ ﻣ ﯾﺎ
ﮫ ﺑﻠﺧﯾر
☐ ☐
ن ﺎ ﮑ ﻣ ل ﻘ ﻧ ، ﯽ ﮔ د ﻧ ز ی ا ر ﺑ ت ﺑ ﺎ ﺛ ﯽ ﻠ ﺣ ﻣ ن ﺗ ﺷ ا د ﻧ ، ﯽ ﻧ ﺎ ﻣ ﻧ ﺎ ﺧ ﯽ ﺑ ، ل ﺎ ﻣﺛ ن ا و ﻧ ﻋ ﮫ ﺑ ) ؟ ت ﺳ ا ه د ﮐر ﮫ ﺑ ر ﺟ ﺗ ن ﮑ ﺳ ﻣ ﺑﺎ ط ﺎ ﺑ ﺗ ر ا ر د ﯽ ﺗ ﻼ ﮑ ﺷ ﻣ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻣ ﺷ د ﻧ ز ر ﻓ ﺎ آﯾ
ﺎ ﯾ ه د ا و ﻧ ﺎ ﺧ ن ﯾ د ﻧ ﭼ ﺎ ﺑ ﯽ ﮔ د ﻧ ز ﮫ ﺑ ن د ﺷ ر و ﺑ ﺟ ﻣ ﺎ ﯾ ت ﯾ ﻛ ﻟ ﺎ ﻣ ق ﺣ ب ﻠ ﺳ ﺎ ﺑ ﯽ ﻧ ھ ر ك ﻠ ﻣ ط ﺑ ﺿ ﺎ ﯾ ل ز ﻧ ﻣ ز ا ج ا ر ﺧ ا ، ﮫ ھ ﺎ ﻣ ش ﺷ ه ر و د ﮏ ﯾ ﯽ ط ر ﺎ ﺑ و د ز ا ش ﺑﯾ
( ه د ا و ﻧ ﺎ ﺧ ﺎء ﺿ اﻋ
ﮫ ﺑﻠﺧﯾر
☐
د ﯾ ﻧ ﮐ ﯾﮫ ﮭ ﺗ ی ر ﺗ ﺷ ﯾ ﺑ ی ا ذ ﻏ د ﯾ ﻧ ا و ﺗ ﺑ ﮫ ﮑ ﻧ ﯾ ا ز ا ل ﺑ ﻗ ﮫ ﮑ ﻧ ﯾ ا ﺎ ﯾ د ر ا د ﻧ ن د ر و ﺧ ی ا ر ﺑ ا ذ ﻏ ﯽ ﻓ ﺎ ﮐ ه ز ا د ﻧ ا ﺑﮫ ﺎ ﻣ ﺷ د ﻧ ز ر ﻓ ﮫ ﮐ د ﯾ ا ﮫ ﺷﺗ ا د ا ر ﯽ ﻧ ا ر ﮕ ﻧ ن ﯾ ا ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺗﺎ ﺎ آﯾ
؟ د ﺷ د ھ ا و ﺧ م ﺎ ﻣ ﺗ ن ﺎ ﺗ د ﻧ ز ر ﻓ ی ا ﻏذ
ﮫ ﺑﻠﺧﯾر
☐
☐
؟ ت ﺳ ا ه د ﺷ دا ﺟ د و ﺧ ه د ﻧ ﻧ ﮐ ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ ﯾﺎ د ﻟ ا و ز ا ت ر ﺟ ﺎ ﮭ ﻣ ﯾﺎ ، ﯽ ﻋ ﺎ ﺿ ر ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ ر ط ﺎ ﺧ ﺑ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺗﺎ ن ﺎ ﺗ د ﻧ ز ر ﻓ ﺎ آﯾ
ﮫ ﺑﻠﺧﯾر
☐
☐
؟ د ﺷ ﺑﺎ ت ﯾ ﻟ و ﻠ ﻌ ﻣ ﯾﺎ ﯽ ﻣ ﺳ ﺟ ی د ﺟ ی ر ﺎ ﻣ ﯾ ﺑ ﮏ ﯾ ر ﺎ ﭼ د ﮫ ﮐ ت ﺳ ا ه د ر ﮐ ﯽ ﮔ د ﻧ ز ی ا ه د ﻧ ﻧ ﮐ ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ / د ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺑﺎ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺗﺎ ﺎ ﻣ ﺷ د ﻧ ز ر ﻓ ﯾﺎ آ
ﮫ ﺑﻠﺧﯾر
☐
☐
؟ د و ﺷ ت و ﻓ ﮫ ﮐ ت ﺳ ا ه د ﮐر ﯽ ﮔ د ﻧ ز ی ا ه د ﻧ ﻧ ﮐ ت ﺑ ﻗ ا ﻣر ﺎ ﯾ د ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻣ ﺷ د ﻧ ز ر ﻓ ﺎ آﯾ
ﮫ ﺑﻠ ﺧﯾر
☐
☐
؟ ت ﺳ ا ه د ﺷ ﯽ اﻧ د ﻧ ز ﺎ ﯾ ر ﯾ ﮕ ﺗ دﺳ ، ت ﺷ ا د ز ﺎ ﺑ ل ﺣﺎ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻣ ﺷ د ﻧ ز ر ﻓ ﺎ آﯾ
ﮫ ﺑﻠﺧﯾر
☐
☐ ☐
ل ﺎ ﺛ ﻣ ن ا و ﻧ ﻋ ﮫ ﺑ ) ؟ ت ﺳ ا ه د ﺷ د ﯾ د ﮭ ﺗ ﯽ ﮔ د ﻧ ز ﯽ ﻔ ط ﺎ ﻋ ﮏ ﯾ ر ﺷ ﮏ ﯾ ف ر ط ز ا ﺎ ﯾ ﮫ ﺗ ﻓ ر ﮔ ر ا ر ﻗ ﯽ ﻣ ﺳ ﺟ ﺎ ﯾ ﯽ ﻣ ﻼ ﮐ ر ﺎ ﺗ ﻓ ر ء و ﺳ د ر و ﻣ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻣ ﺷ د ﻧ ز ر ﻓ ﺎ آﯾ
( ر ﺗ ﺧ د ت ﺳ و د ﺎ ﯾ ر ﭘﺳ ت ﺳ دو
ﮫ ﺑﻠﺧﯾر
د؟ د ﯾ ا د " ﮫ ﻠ ﺑ " ﺦ ﺳ ﺎ ﭘ د ﭼﻧ 2 ش ﺑﺧ در
Teen (Parent/Caregiver Report) – Identified
Farsi&2020&
Farsi&2020&
– ﯽ دﮔ زﻧ ط ﺑ ﺗ ر ﻣ ی ﺎ ھ د ا د ﯾ و ر و ﯽ ﮐ د و ﮐ ن ا ر و د ه د ﻧ ﮐﻧ ت ﺣ ا ر ﺎ ﻧ ی ﺎ ھ د ا د ﯾ و ر ی ﮕر ﻟ ﺎ ﺑ ﻏر
(Teen (Self Report)) ( ﯽ ﺻ ﺧ ﺷ ش ر ا ﮔز ) ن ا و ﺟ ﻧو د ﻓر (Pediatric ACEs and Relevant Life Events Screener) (PEARLS)
د و ﺷ ل ﯾ ﻣ ﮑ ﺗ ر ﺎ ﻣ ﯾ ﺑ ط ﺳ ﺗو
: ز و ر ﻣ ا ﺦ ﯾ ر ﺗﺎ
: د ﻟ و ﺗ ﺦ ﯾ ر ﺗﺎ
: ﺎ ﺷﻣ م ﻧﺎ
ﺎ ﻣ . د ﻧ ﺷ ﺎ ﺑ ﮫ ﺗ ﺷ ا د ر ﯾ ﺛ ﺄ ﺗ ﺎ ﻣ ﺷ ﯽ ﺗ ﺳ ر د ﻧ ﺗ و ت ﻣ ﻼ ﺳ ر ﺑ د ﻧ ﻧ ا و ﺗ ﯽ ﻣ ﺎ ھ ﮫ ﺑ ر ﺟ ﺗ ن ﯾ ا ن ﺎ ﻣ ز ت ﺷ ذ ﮔ ﺎ ﺑ . د ﻧ ﻧ ﮐ ﯽ ﻣ ﮫ ﺑ ر ﺟ ﺗ ﯽ ﮔ د ﻧ ز ر د ی ا ﮫ ﻏ د ﻏ د ر ﭘ ی ھﺎ د ا د ﯾ و ر ھﺎ ه د ا و ﻧ ﺎ ﺧ ز ا ری ﺎ ﯾ ﺑﺳ
. د ﯾ ﻧ ﺎ ﻣ ﺑ م ﻟ ﺎ ﺳ م ﯾ ﻧ ﮐ ﮏ ﻣ ﮐ ﺎ ﻣ ﺷ ﮫ ﺑ م ﯾ ﻧ ا و ﺗ ﺑ ﺎ ﺗ م ﯾ ﺳ ر ﭘ ﺑ ﯽ ﺗ ﻻ ا ؤ ﺳ ﺎ ﻣ ﺷ ز ا م ﯾ ھ ا و ﺧ ﻣﯽ
ً
.دﯾروآ بﺎﺳﺣ ﮫﺑ ار لﺎﺣ و ﮫﺗﺷذﮔ تﺎﯾﺑرﺟﺗ ﺎﻔطﻟ ؟دﯾا ﮫﺗﺷاد روﺿ ﺣ ﺎ ﮭ ﻧ آ ع و ﻗ و م ﺎ ﮕ ﻧ ھ ﮫ ﺑ ﺎ ﯾ ه د ﯾ د ا ر ر ﯾ ز ت ﺎ ﯾ ﺑ ر ﺟ ﺗ ، ن و ﻧ ﮐ ﺎ ﺗ ن ﺎ ﺗ د ﻟ و ﺗ ن ﺎ ﻣ ز ز ا ﺎ آﯾ
"ﮫﻠ
ﺑ" ﮫطوﺑرﻣ لاؤﺳ زا تﻣﺳﻗ رھ ﮫﺑ رﮔا .دﻧوﺷ ﯽﻣ ازﺟﻣ رﮕﯾدﮑﯾ زا "ﺎﯾآ" ﺎﺑ ﮫﮐ دﻧراد تﻣﺳﻗ ﮏﯾ زا شﯾﺑ تﻻاؤﺳ زا ﯽﺿﻌﺑ ،دﯾﻧﮐ ﮫﺟوﺗ ﺎﻔطﻟ
د. و ﺑ د ھ وا ﺧ " ﮫ ﻠ ﺑ " ل ؤا ﺳ ﺑﮫ ل ﮐ ﮫ ﺑ ﺦ ﺳ ﭘﺎ ت ر و ﺻ ﻧ ﯾ ا ر د ، د ﯾ د ا د ﺦ ﺳ ﭘﺎ
ً
1 ش ﺑﺧ
؟ د ﺷ ﺎ ﺑ ﮫ ﺗ ﻓ ر ن ا د ﻧ ز / س ﺑ ﺣ ﮫ ﺑ ﮫ ﮐ د اﯾ ه د ر ﮐ ﯽ ﮔ د ﻧ ز ی ا ه د ﻧ ﻧ ﮐ ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ / د ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
؟ ﯾد و ﺷ ﯽ ﻣ ﻧ ت ظ ﻓ ﺎ ﺣ ﻣ ﮫ ﮑ ﻧ ﯾ ا ﺎ ﯾ / و د ر ا ﻧد ت ﺳ و د ا ر ﺎ ﻣ ﺷ ﯽ ﺳ ﮐ ، ﯾد و ﺷ ﯽ ﻣ ﻧ ﯽ ﻧ ﺎ ﺑ ﯾ ﺗ ﭘﺷ ﮫ ﮐ د ﯾ ا ده ر ﮐ س ﺎ ﺳ اﺣ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
ل ﻼ ﺗ ﺧ ا ، ﯽ ﻧ ر ﻓ و ز ﯾ ﮑ ﺳ ا ﺎ ﯾ ﯽ ﮕ ﺗ ﺧ ﯾ ﺳ ﮔ ن ا و ر ، ﯽ ﮔ د ر ﺳ ﻓ ا ، ل ﺎ ﺛ ﻣ ن ا و ﻧ ﻋ ﮫ ﺑ ) ؟ ت ﺳ ا ه د و ﺑ ن ا و ر ت ﺷ ا د ﮭ ﺑ ت ﻼ ﮑ ﺷ ﻣ ر ﺎ ﭼ د ﮫ ﮐ د اﯾ ه د ر ﮐ ﯽ ﮔ د ﻧ ز ه د ﻧ ﻧ ﮐ ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ / د ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
( ب ا طر ﺿ ا ل ﻼ ﺗ اﺧ ﺎ ﯾ ، PTSD ﯽ، ﺑ ط ﻗ دو
؟ ت ﺳ ا ه د ر ﮐ ﮏ ﭼ و ﮐ ﺎ ﯾ ، ر ﯾ ﻘ ﺣ ﺗ ا ر ﺎ ﻣ ﺷ ، ه د ر ﮐ ن ﯾ ھ و ﺗ ﺎ ﻣ ﺷ ﮫ ﺑ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ه د ﻧ ﻧ ﮐ ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ / د ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ آﯾ
؟ د ر ا د ﺎ ﯾ ﮫ ﺗ ﺷ ا د ی ا ﮫ ﺧ ﺳ ﻧ ی ﺎ ھ و ر ا د ﺎ ﯾ ر د ﺧ ﻣ د ا و ﻣ ، ل ﮑ ﻟ ا ز ا د ﺣ ز ا ش ﯾ ﺑ ه د ﺎ ﻔ ﺗ ﺳ ا ﺎ ﺑ ﯽ ﻠ ﮑ ﺷ ﻣ د اﯾ ﮫ ﺗ ﺷ ا د ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ﮫ ﮐ ی ا ه د ﻧ ﻧ ﮐ ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ ر ھ ﺎ ﯾ ، ﺎ ﻣ ﺷ ﯽ ﻧ ژ ﺎ ﯾ ﯽ ﺗ ﺳ ﯾ ز د ﻟ ا و ﺎ آﯾ
م د ﻋ ﺎ ﯾ ، د ﻧ د و ﺑ ک ﺎ ﻧ ر ط ﺧ ﮫ ﮐ ﯽ ﯾ ﺎ ھ ت ﯾ ﻌ ﺿ و ل ﺑ ﺎ ﻘ ﻣ ر د ت ظ ﻓ ﺎ ﺣ ﻣ م د ﻋ ، ل ﺎ ﺛ ﻣ ن ا و ﻧ ﻋ ﮫ ﺑ ) ؟ د ﯾ ا ﮫ ﺗ ﺷ ا د د و ﺑ ﻣ ﮐ ی ا ه د ﻧ ﻧ ﮐ ت ﺑ ﻗ ا ﻣر ر ھ ط ﺳ و ﺗ ب ﺳ ﺎ ﻧ ﻣ ت ﺑ اﻗ ر ﻣ ی ا ﺑر ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺗﺎ ﺎ آﯾ
( د ﻧ د و ﺑ س ر ﺗ ﺳ د در ﻊ ﺑ ﺎ ﻧ ﻣ ﮫ ﮐ ﯽ ﺗ ر و ﺻ در ب ﯾ ﺳ آ ﺎ ﯾ ی ر ﺎ ﻣ ﯾ ﺑ م ﺎ ﮕ ﻧ ھ ﮫ ﺑ ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ ت ﻓ ﺎ ﯾ در
ﮫ ﮐ د ﯾ ا ه د ﯾ ﻧ ﺷ ﯾﺎ ه د ﯾ د ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺗﺎ ﯾﺎ ؟ د ﻧ ﮐ ر ﻘﯾ ﺣ ﺗ ا ر و ا ﺎ ﯾ ه د ر ﮐ ن ﯾ ھ و ﺗ و ا ﮫ ﺑ ، د ﻧ ز ﺑ د ﺎ ﯾ ر ﻓ ﺎ ﻣ ﺷ ه د ﻧ ﻧ ﮐ ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ / د ﻟ ا و ی رو ﺑ ی ر ﮕ ﯾ د ل ﺎ ﺳ ﮔ ر ز ﺑ د ر ﻓ ﮫ ﮐ د اﯾ ه د ﯾ ﻧ ﺷ ﺎ ﯾ ه د ﯾ د ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
؟ د و ﺷ د ر ا و ﮫ ﻣ د ﺻ و ا ﮫ ﺑ ﯽ ﺣ ﻼ ﺳ ﮫ ﻠ ﯾ ﺳ و ﮫ ﺑ ﺎ ﯾ ، د و ﺷ ه د ز ﺗﮏ ﮐ ﺎ ﯾ ت ﺷ ﻣ ، د ﮕ ﻟ و ا ﮫ ﺑ ، ه د ر و ﺧ ﯽ ﻠ ﯾ ﺳ ه د ﻧ ﻧ ﮐ ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ / د ﻟ ا و ﯾﮏ
د ر ﻓ ﭻ ﯾ ھ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﯾﺎ ؟ ت ﺳ ا ه د ر ﮐ ت ر ﭘ ﺎ ﻣ ﺷ ﮫ ﺑ زی ﯾ ﭼ ﺎ ﯾ ، ه د ز ﯽ ﻠ ﯾ ﺳ ، ه د ﯾ ﭘ ﺎ ﻗ ﺎ ﻣ ﺷ ز ا ا ر زی ﯾ ﭼ ، ه د ا د ل ھ ا ر ﺎ ﻣ ﺷ ت ﺎ ﻗ او ر ﺛ ﮐ ا ﺎ ﯾ ﺎ ھ ر ﺎ ﺑ ر ا و ﻧ ﺧﺎ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﺳ ﮔ ر ز ﺑ د ر ﻓ ﭻ ﯾ ھ ﺎ آﯾ
ا ر ﺎ ﻣ ﺷ ر ا و ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﺎﻟ ﺳ ﮔ ر ز ﺑ د ر ﻓ ﭻ ﯾ ھ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ ﯾﺎ د؟ ﯾ و ﺷ ﯽ ﻣ ﺧ ز ﺎ ﯾ د ﻧ ﺎ ﻣ ﺑ ن ﺎ ﺗ ن د ﺑ ی و ر آن م ﺋ ﻼ ﻋ ه د ﺷ ث ﻋ ﺎ ﺑ ﮫ ﮐ ه د ز ﮏ ﺗ ﮐ م ﮑ ﺣ ﻣ ی د ﺣ ﮫ ﺑ ا ر ﺎ ﻣ ﺷ ر ا و ﻧ ﺎ ﺧ ر د ﯽ ﻟ ﺎ ﺳ ﮔ ر ﺑز
؟ د و ﺷ د ر ا و ﮫ ﻣ د ﺻ ﺎ ﻣ ﺷ ﮫ ﺑ ت ﺳ ا ن ﮑ ﻣ ﻣ ﮫ ﮐ د ﯾ ﺳ ر ﺗ ﺑ د و ﺷ ث ﻋ ﺎ ﺑ ﮫ ﮐ ه د ر ﮐ ﺎر ﺗ ﻓ ر ﯽ ﻋ و ﻧ ﮫ ﺑ ﺎ ﯾ ه د ر ﮐ د ﯾ د ﺗﮭ
ﮫ ﮐ د ﯾ ﻧ ز ﺑ ت ﺳ د ﯽ ﻋ و ﻧ ﺑﮫ د ر ﻓ ن آ ﺑﮫ ت ﺳ ا ﮫ ﺗ ﺳ ا و ﺧ ﺎ ﻣ ﺷ ز ا ﺎ ﯾ ه د ز ت ﺳ د ﺎ ﻣ ﺷ ﮫ ﺑ ی د ر ﻓ ﺎ آﯾ ، ل ﺎ ﺛ ﻣ ن ا و ﻧ ﻋ ﮫ ﺑ ؟ د اﯾ ﮫ ﺗ ﻓ ر ﮔ ر ا ر ﻗ ﯽ ﺳ ﻧ ﺟ ه د ﺎ ﻔ ﺗ ﺳ ا ء و ﺳ د ر و ﻣ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻣ ﺷ ﺎ آﯾ
ﮫ ط ﺑ را ن ژ ا و ﺎ ﯾ د ﻌ ﻘ ﻣ ، ﯽ ﻧ ﺎ ھ د ق ﯾ ر ط ز ا ﺎ ﻣ ﺷ ﺎ ﺑ ت ﺳ ا ﮫ ﺗ ﺳ ﻧ ا و ﺗ ﺎ ﯾ ه د ر ﮐ ﯽ ﻌ ﺳ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ س ﮑ ﭼ ﯾ ھ ﺎ ﯾ آ ﺎ ﯾ ، د ﯾ ﻧ ﮐ ﯽ ﺗ ﺣ را ﺎ ﻧ س ﺎ ﺳ ﺣ ا ﮫ ﮐ ه د ﺷ ب ﺟ و ﻣ ﺎ ﯾ ، ه د و ﺑ ﮫ ﺗ اﺳ و ﺧ ﻧﺎ ﯾﺎ ت ﺳ ﺎﯾ ﺷ ﻧﺎ
؟ د ﻧ ﮐ ر ا ر ﻗ ر ﺑ ﯽ ﺳ ﺟﻧ
ﺎ ﯾ ، ت ﺳ ا ده ﺷ ا د ﺟ / ﮫ ﺗ ﻓ ر ﮔ ق ﻼ ط ه د ﻧ ﻧ ﮐ ﺑت ﻗ ا ر ﻣ / د ﻟ وا ﮏ ﯾ ، ل ﺎ ﺛ ﻣ ان و ﻧ ﻋ ﮫ ﺑ ؟ ت ﺳ ا ه د ﺷ د ﺎ ﺟ ﯾ ا ﺎ ﻣ ﺷ ( ن ﺎ ﮔ ) ه ﻧد ھ د ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ ط اﺑ و ر ت ﯾ ﻌ ﺿ و ر د ی ا ﮫ ظ ﺣ ﻼ ﻣ ل ﺑ ﺎ ﻗ ت ا ر ﯾ ﯾ ﻐ ﺗ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
؟ ت ﺳ ا ه د ر ﮐ ک ر ﺗ ا ر ﻧ آ ﺎ ﯾ ه د ر ﮐ ن ﺎ ﮑ ﻣ ل ﻘ ﻧ ﮫ ﻧ ﺎ ﺧ ﮫ ﺑ ﯽ ﻔ ط ﺎ ﻋ ﯾﮏ ر ﺷ ﯾﮏ
د؟ د ﯾ ا د " ﮫ ﻠ ﺑ " ﺦ ﺳ ﺎ ﭘ د ﭼﻧ 1 ش ﺑﺧ در
ً
.د دھﯾ ﮫ ﻣ ا اد د ﺑﻌ ت ﻣ ﻗﺳ در ﺎﻔطﻟ ﮫ ﻣ ﺎ ﻧ ﺷ ﺳ ﭘر ﯽﻘ ﺑ ﻣﺎ ل ﻣﯾ ﺗﮑ یا ﺑر
Teen (Self Report) – Deidentified
2 ش ﺑﺧ
ﮏﯾﺗ را
ً
" ﮫ ﻠ "ﺑ د ﺷ ﺑﺎ ط ﺑ ﺗ ﻣر ه ﺎ ﮔ ھر ﺎﻔطﻟ
☐
ﺎ ﯾ ﮫ ﻠ ﻣ ﺣ ، د ﻧ ﻣ ﻓ د ھ ی ر د ﻠ ﻗ ل ﺎ ﺛ ﻣ ن ا و ﻧ ﻋ ﮫ ﺑ ) ؟ د ﯾ ا ه د ﯾ د ﺎ ﯾ ه د ﯾ ﻧ ﺷ ا ر د ر و ﻣ ﯾن ا ﺎ ﯾ د ﯾ ا ه د ﺷ ﮫ ﺳ ر د ﻣ ﺎ ﯾ ع ﻣﺎ ﺗ ﺟ ا ، ﯽ ﮔ د ﻧ ز ل ﻣﺣ ر د ت ﻧ و ﺧﺷ ﯽ ﻧ ﺎ ﺑ ر ﻗ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ ﻣ ﺷ ﺎ آﯾ
( م ﺳ ﯾ ر و ر ﺗ و ﮓ ﻧ ﺟ ، ز ﯾ ﻣ آ ت ﻧ و ﺷ ﺧ ت ﺎ ﻣ ا د ﻗ ا ر ﯾ ﺳﺎ
ﮫ ﺑﻠ
☐
ﺧﯾر
☐
ﺎ ھ ت ﯾ ﻟ و ﻠ ﻌ ﻣ ﺎ ﯾ ، ی ر ﯾ دﮔ ﺎ ﯾ ی ﺎ ﮭ ﺗ و ﺎ ﻔ ﺗ ، ھب ذ ﻣ ، ﯽ ﺳ ﺟﻧ ش ﯾ ا ر ﮔ ، ﯽ ﺳ ﻧ ﺟ ت ﯾ و ھ ، ت ﯾ وﻣ ﻗ ، د ا ژ ﻧ ر ط ﺎ ﺧ ﮫ ﺑ ل ﺎ ﺛ ﻣ ن ا و ﻧ ﻋ ﮫ ﺑ ) د اﯾ ﮫ ﺗ ﻓ ر ﮔ ر ا ر ﻗ ض ﯾ ﻌ ﺑ ﺗ د ر و ﻣ ﺎ ﻣ ﺷ ﺎ آﯾ
؟ ( د ﯾ ﻧ ﮐ ت ﯾ ﻣ و ر ﺣ ﻣ ﺎ ﯾ ﯽ ﮑ ﭼ و ﮐ س ﺎ ﺳ ﺣ ا ﮫ ﮐ د ﺷ ﺎ ﺑ ه د ﺷ ر ﺎ ﺗ ﻓ ر ﯽ ﻋ و ﻧ ﮫ ﺑ ﺎ ﻣ ﺷ ﺎ ﺑ ﺎ ﯾ ، ﮫ ﺗ ﻓ ر ﮔ ار ر ﻗ ار آز د ر ﻣو
ﮫ ﺑﻠ
☐
ﺧﯾر
☐
ر ﺎ ﺑ و د ز ا ش ﺑﯾ ن ﺎ ﮑ ﻣ ل ﻧﻘ ، ﯽ ﮔ د ﻧ ز ی ا ر ﺑ ت ﺑ ﺎ ﺛ ﯽ ﻠ ﺣ ﻣ ن ﺗ ﺷ ا د ﻧ ، ﯽ ﻧ ﺎ ﻣ ﻧ ﺎ ﺧ ﯽ ﺑ ، ل ﺎ ﺛ ﻣ ن ا و ﻧ ﻋ ﮫ ﺑ ) د اﯾ ه د ر ﮐ ﮫ ﺑ ر ﺟ ﺗ ن ﮑ ﺳ ﻣ ﺎ ﺑ ط ﺎ ﺑ ﺗ ر ا ر د ﯽ ﺗ ﻼ ﮑ ﺷ ﻣ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
(؟ ه د ا و ﻧ ﺎ ﺧ ء ﺎ ﺿ ﻋ ا ﺎ ﯾ ه د ا و ﻧ ﺎ ﺧ ن ﯾ د ﻧ ﭼ ﺎ ﺑ ﯽ ﮔ د ﻧ ز ﮫ ﺑ ن د ﺷ ر و ﺑ ﺟ ﻣ ﺎ ﯾ ت ﯾ ﻛ ﻟ ﺎ ﻣ ق ﺣ ب ﻠ ﺳ ﺎ ﺑ ﯽ ﻧ ھ ر ك ﻠ ﻣ ط ﺑ ﺿ ﺎ ﯾ ل ز ﻧ ﻣ از ج ا ر ﺧ ا ، ﮫ ھ ﺎ ﻣ ش ﺷ ه ر و د ﮏ ﯾ طﯽ
ﮫ ﺑﻠ
☐
ﺧﯾر
☐
ی ا ذ ﻏ د ﻧﯾ ا و ﺑﺗ ن ﺎ ﺗ ه د ﻧﻧ ﮐ ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ / د ﻟ ا و ﺎ ﯾ ﺎ ﺷﻣ ﮫ ﻧﮑ اﯾ ز ا ل ﺑ ﻗ ﮫ ﮑ ﻧ اﯾ ﺎ ﯾ د ﯾ ر ا د ﻧ ن د ر و ﺧ ی ا ر ﺑ ا ذ ﻏ ﯽ ﻓ ﺎ ﮐ ه ز ا د اﻧ ﮫ ﺑ ﮫ ﮐ د اﯾ ﮫ ﺗ ﺷ ا د ا ر ﯽ اﻧ ر ﮕ ﻧ ن اﯾ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
؟ د ﺷ د ھ ا و ﺧ م ﺎ ﻣ ﺗ ن ﺎ ﺗ ی ا ذ ﻏ د ﯾ ﻧ ﮐ ﮫ ﯾ ﮭ ﺗ ی ﺗر ﺷ ﺑﯾ
ﮫ ﺑﻠ
☐
ﺧﯾر
☐
؟ د اﯾ ه د ﺷ ا د ﺟ د و ﺧ ه د ﻧ ﻧ ﮐ ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ ﺎ ﯾ د ﻟ ا و ز ا ت ر ﺟ ﺎ ﮭ ﻣ ﺎ ﯾ ، ﯽ ﻋ ﺎ ﺿ ر ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ ر ط ﺎ ﺧ ﺑ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
ﮫ ﺑﻠ
☐
ﺧﯾر
☐
؟ د ﺷ ﺎ ﺑ ت ﯾ ﻟ و ﻠ ﻌ ﻣ ﺎ ﯾ ﯽ ﻣ ﺳ ﺟ ی د ﺟ ی ر ﻣﺎ ﯾ ﺑ ﮏ ﯾ ر ﭼﺎ د ﮫ ﮐ د اﯾ ه د ر ﮐ ﯽ ﮔ د ﻧ ز ی ا ه د ﻧ ﻧ ﮐ ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ / د ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
ﮫ ﺑﻠ
☐
ﺧﯾر
☐
؟ د و ﺷ ت و ﻓ ﮫ ﮐ د اﯾ ه د ر ﮐ ﯽ ﮔ د ﻧ ز ی ا ه د ﻧ ﻧ ﮐ ت ﺑ ﻗ ا ر ﻣ ﺎ ﯾ د ﻟ ا و ﮏ ﯾ ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
ﮫ ﺑﻠ
☐
ﺧﯾر
☐
؟ د اﯾ ه د ﺷ ﯽ اﻧ د ﻧ ز ﺎ ﯾ ر ﯾ ﮕ ﺗ ﺳ د ، ت ﺷ ا د ز ﺎ ﺑ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
ﮫ ﺑﻠ
☐
ﺧﯾر
☐
ت ﺳ و د ﺎ ﯾ ر ﺳ ﭘ ت ﺳ و د ﺎل ﺛ ﻣ ن ا و ﻧ ﻋ ﮫ ﺑ ) د ﯾ ا ه د ﺷ د ﯾ ﮭد ﺗ ﯽ ﮔ د ﻧ ز ﯽ ﻔ ط ﺎ ﻋ ﮏ ﯾ ر ﺷ ﮏ ﯾ رف ط ز ا ﺎ ﯾ ﮫ ﺗ ﻓ ر ﮔ ر ا ر ﻗ ﯽ ﻣ ﺳ ﺟ ﺎ ﯾ ﯽ ظ ﻔ ﻟ ر ﺎ ﺗ ﻓ ر ء و ﺳ د ر و ﻣ ل ﺎ ﺣ ﺑ ﺎ ﺗ ﺎ آﯾ
؟ ( ر ﺗ دﺧ
ﮫ ﺑﻠ
☐
ﺧﯾر
د؟ د ﯾ ا د " ﮫ ﻠ ﺑ " ﺦ ﺳ ﺎ ﭘ د ﭼﻧ 2 ش ﺑﺧ در
Teen (Self Report) – Identified
Farsi&2020&
Download
Save PDF to desktop
Email
Email completed PDF
Send for Signing
Email for others to sign
Print
Print document
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it
Want to add a signature?
You can add a signature field
and assign it to someone else
to sign
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it

(Child ) (Pediatric ACEs and Relevant Life Events (ACEs Aware)

This document is locked as it has been sent for signing.

You have successfully completed this document.

Other parties need to complete fields in the document. You will recieve an email notification when the document has been completed by all parties.

This document has been signed by all parties.

Completed 19 May 2021

Message

View Audit Log
Print With Audit Log
Duplicate Document