13. ¿Nunca he dicho el otro padre que le tiene miedo? Sí No
Si sí, por favor explique: _______________________________________________________________________________
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14. ¿Ha habido alguna vez un altercado físico entre usted y el otro padre? Sí No
Si sí, por favor explique: _________________________________________________________________________________
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15. ¿Hay ahora o ha habido alguna vez una orden de restricción, orden de protección o orden de
detención en efecto contra usted, el otro padre, o cualquier otra persona en el hogar de usted o
del otro padre? Sí No Si sí, por favor explique: ________________________________________
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16. ¿Hay una No-Divulgación en su orden? Sí No
17. ¿Ha habido alguna vez cualquier tipo de violencia de familia? Sí No
Si sí, por favor explique: _________________________________________________________________________________
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18. ¿Nunca les han contactado El Departamento de Servicios y de Protección (CPS) a usted o al otro
padre? Sí No
Si sí, por favor explique: ________________________________________________________________________________
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19. Alguna vez le han sido acusado, condenado, o declarado culpable de asalto sexual, indecencia,
herido, o puesto en peligro a un niño? Sí No
Si sí, por favor explique: __________________________________________________________________________________
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20. Alguna vez le han contactado la l ey sobre los niño (s)? Sí No
Si sí, por favor explique: _________________________________________________________________________________
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21. ¿Está usted actualmente en una relación o casado?