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AUTORISATION POUR DES SERVICES DE BIOLOGIE MDICALE NON (McGill University Health Centre)

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AUTORISATION POUR DES SERVICES DE BIOLOGIE MÉDICALE NON DISPONIBLES AU QUÉBEC
AH-612 DT9186 (rév. 2012-05)
DT9186
AUTORISATION POUR
DES SERVICES DE BIOLOGIE MÉDICALE
NON DISPONIBLES AU QUÉBEC
À REMPLIR PAR LE PROFESSIONNEL AUTORISÉ À PRESCRIRE
Identité de l’usager
Nom de famille à la naissance Prénom Année Mois Jour
Date de
naissance
Sexe Numéro d’assurance maladie
Numéro
M F Nouveau-né de dossier
Numéro Rue Appartement Ville
Adresse
Province Code postal Ind. rég. N° de téléphone N° de poste Ind. rég. Autre téléphone N° de poste
Diagnostic et services demandés
Diagnostic Code OMIM ou autre Grossesse en cours
Oui Non
Services de biologie médicale demandés
Renseignements complémentaires concernant les services demandés
Si analyse génétique pour maladie héréditaire : confirmation d’absence de mutation familiale connue
Résumé du dossier clinique justifiant les services demandés et, s’il y a lieu, l’envoi simultané de plus d’un test pour un même usager.
Si pertinent, joindre des documents supplémentaires (ex. : arbre généalogique)
Identité du professionnel autorisé à prescrire
Nom Prénom
Numéro
de permis
Spécialité Ind. rég. N° de téléphone N° de poste Ind. rég. N° de télécopieur
Nom de l’établissement
Numéro Rue
Adresse
Ville Province Code postal
Personne-ressource à joindre pour information
Nom Prénom Ind. rég. N° de téléphone N° de poste
Usager Professionnel Médecin Direction des ressources financières Régie de l’assurance maladie
autorisé à prescrire approbateur de l’établissement désigné du Québec (RAMQ)
Année Mois Jour
Signature du professionnel
Date
autorisé à prescrire
Marche à suivre
Nom de l’usager N° d’assurance maladie N° de dossier
AH-612 DT9186 (rév. 2012-05)
AUTORISATION POUR DES SERVICES
DE BIOLOGIE MÉDICALE NON DISPONIBLES AU QUÉBEC
J’atteste que, autant que je sache, les services de biologie médicale sont :
cliniquement requis;
non disponibles au Québec;
non disponibles au Canada (dans le cas d’une demande de services à l’extérieur du Canada).
Année Mois Jour
Signature du médecin approbateur Date
Année Mois Jour
Signature du directeur des ressources
Date
financières de l’établissement désigné
Nom Prénom
Numéro
de permis
Spécialité Ind. rég. N° de téléphone N° de poste Ind. rég. N° de télécopieur
Établissement désigné :
CHU Sainte-Justine CHUS CHUM CHUQ CUSM HMR HGJ CHAUQ
Numéro Rue
Adresse
Ville Province Code postal
À REMPLIR PAR LE MÉDECIN APPROBATEUR
Identité du médecin approbateur rattaché à un établissement désigné
(médecin généticien ou médecin de laboratoire ayant une compétence officiellement reconnue par son établissement
dans le domaine concerné par la demande d’analyse)
Coût réel des services ($ CAD)
$
Établissement où les services de biologie médicale seront réalisés
Nom de l’hôpital ou du laboratoire Nom et prénom du médecin responsable Coût estimé des services ($ CAD)
$
Numéro Rue Bureau
Adresse
Ville Province/État Pays Code postal
La demande est :
autorisée annulée après discussion avec le professionnel prescripteur
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