Fillable 30 CalOptima 60 PHI CalOptima $0.10 (CalOptima)

Fill Online, Printable, Fillable, Blank 30 CalOptima 60 PHI CalOptima $0.10 (CalOptima) Form

Use Fill to complete blank online CALOPTIMA pdf forms for free. Once completed you can sign your fillable form or send for signing. All forms are printable and downloadable.

30 CalOptima 60 PHI CalOptima $0.10 (CalOptima)

On average this form takes 9 minutes to complete

The 30 CalOptima 60 PHI CalOptima $0.10 (CalOptima) form is 3 pages long and contains:

  • 0 signatures
  • 34 check-boxes
  • 19 other fields

Country of origin: US
File type: PDF

Use our library of forms to quickly fill and sign your CalOptima forms online.

BROWSE CALOPTIMA FORMS

Related forms
Fill has a huge library of thousands of forms all set up to be filled in easily and signed.
Fill in your chosen form
Sign the form using our drawing tool
Send to someone else to fill in and sign.
find another form
 
MCAL MM-18-142_Individual Request for Access to PHI Contained in DRS_C
第1
至 3 頁 Rev. 09/18
調閱指定記錄集 (DRS) 中的
受保護健康信息 (PHI) 之個人申請表格
您有權查驗指定記錄集 (DRS) 中，您的受保護健康信息 (PHI)。您也有權索取該類記錄的副本。我們將
在收到填妥表格後的 30 天內，回覆您的申請。如果此等資訊無法輕易取得，CalOptima 最多可能需要
60 天方能向您提供 PHI 信息。倘若您申請將記錄副本郵寄給您，CalOptima 可能會收取每頁$0.10 的費
用和任何適當郵資。
索取 DRS 中您的 PHI 副本：
1. 請完整填寫整份表格並工整書寫。 為處理您的申請，您必須隨申請表格，附上您的合法身份證明
(ID)的複印件。
2. 如果您想指定其他人士訪問或接收您的 PHI，您還必須填寫 CalOptima 的受保護健康信息披露授權
表格。由您的個人代表提交的申請將有待核實。
3. 請從提供的清單中選擇您需要的記錄類型。如果您不確定自己需要什麼記錄，請致電 CalOptima
客戶服務部門，免費電話是 1-888-587-8088。
4. 如果您在所申請的時間範圍內屬於某個醫療網絡（如 Monarch、AltaMed 等），您還應該與該醫療
網絡取得聯絡。CalOptima 並未持有您醫療記錄的完整副本。如果您希望審閱您的醫療記錄或者
索取一份副本，請與您的醫生或診所聯絡。
5. 如果您對申請有任何疑問，請聯絡 CalOptima 客戶服務部門，免費電話：1-888-587-8088，服務時
間為週一至週五，上午 8 時至下午 5 時 30 分。TDD/TTY 用戶可撥打免費電話
1-800-735-2929。我們有會說您的語言的工作人員。
6. 您可以親自去 CalOptima 辦公室領取記錄，或透過電郵或掛號郵件收取。申請透過傳真發送記錄
需獲得 CalOptima 的批准。透過電子郵件發送的記錄將被安全（加密）後，發送至提供給
CalOptima 的電子郵件地址。但是，CalOptima 對個人電子郵件中相關的 PHI 遺失不負責。
MCAL MM-18-142_Individual Request for Access to PHI Contained in DRS_C
第2
至 3 頁 Rev. 09/18
調閱指定記錄集 (DRS) 中的
受保護健康信息 (PHI) 之個人申請表格
會員姓名： 出生日期：
（月／日／年）
電話： CalOptima 醫療卡號碼：
以下是由 CalOptima 保存的，指定記錄集 (DRS) 部分中的記錄類型。請選擇您想調閱或接收的記錄類
型以及時間範圍。
授權
☐ 醫療授權申請
☐ 藥房預先授權
☐ 行動通知
行為健康記錄
☐ 行為健康授權／拒絕
☐ 護理管理筆記
個案管理
☐ 個案管理筆記
☐ 個案管理護理方案
☐ 個案管理評估
索賠/結算
☐ 醫療索賠記錄
☐ 藥房索賠記錄
客戶服務
☐ 會員通話記錄
資格
☐ 資格記錄
☐ 系統指定和醫療網變更
☐入保表格（不適用於 Medi- Cal 會員）
申訴與上訴 (GARS)
☐ 申訴個案文件記錄
☐ 上訴個案文件記錄
健康教育與疾病管理
☐ 護理計劃
☐ 評估
☐ 健康教育與疾病管理筆記
長期服務與支援 (LTSS)
☐ 評估
☐ 授權
☐ 個案管理筆記
多功能耆老服務計劃 (MSSP)
☐ 評估
☐ 護理計劃
☐ 轉診表
☐ 進度說明
☐ 申請表
州聽證會
☐ 州聽證會記錄
本人申請獲取以下服務日期的記錄副本： 至
(
月／日／年）
（月／日／年）
提交申請中無時間範圍，將被視為不完整。
申請的交付方式（選擇一項）：
☐ 「親自」到 CalOptima 領取（領取時須出示身份證明）
MCAL MM-18-142_Individual Request for Access to PHI Contained in DRS_C
第3
至 3 頁 Rev. 09/18
☐ 郵寄：
街道
/
公寓號
市
州
郵編
☐ 傳真（經批准）： ☐ 電子郵件：___________________________________
需要身份識別資訊（勾選一項）：
☐ 隨附身份證明 (Identification, ID) 副本（如駕照、出生證明、福利 ID 卡等）
☐ 若未附上身份證明，您的簽名須經過公證。
公證員：
公證員編號：
日期：
簽名區域：
我瞭解，為處理本人的申請，政府簽發的合法身份證明 (ID) 副本、法定授權文件副本、或公證過的
簽名必須隨本申請表格一併提交。
透過在下方簽字，本人聲明已經通讀了此表格，並瞭解其內容。
會員／個人代表的簽名
日期
家長／監護人簽名：
日期：
家長／監護人書寫姓名：
關係：
CalOptima 保留向代表受撫養會員簽字的家人／監護人，索取法律文件（如出生證明、法院判令等）
的權利。
個人代表——請提交法律文件以證明您是保護人、已故者之遺囑的執行人，
或證明您有權為該人士作出醫療決策。
請透過親自提交、郵寄或傳真，將填妥且簽署的申請表格和身份證複印件，提交給 CalOptima。
CalOptima
Attn: Office of Compliance (Privacy)
505 City Parkway West, Orange, CA 92868
傳真：1-714-481-6457
公證員蓋章前為非正式文件
Download
Save PDF to desktop
Email
Email completed PDF
Send for Signing
Email for others to sign
Print
Print document
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it
Want to add a signature?
You can add a signature field
and assign it to someone else
to sign
Choose a Field
Click on a field and
select the person that should complete it

30 CalOptima 60 PHI CalOptima $0.10 (CalOptima)

This document is locked as it has been sent for signing.

You have successfully completed this document.

Other parties need to complete fields in the document. You will recieve an email notification when the document has been completed by all parties.

This document has been signed by all parties.

Completed 11 March 2021

Message

View Audit Log
Print With Audit Log
Duplicate Document